こちら - 大洲商工会議所

［大洲市］
様式第１号
プレミアム付「きらめき大洲商品券」取扱加盟店登録申請書
大洲商工会議所、長浜町商工会、川上商工会
行
プレミアム付「きらめき大洲商品券」の取扱加盟店として申請します。
平成２７年
（フリガナ）
月
日
大洲市内店舗数
事業所名
（商店名）
店舗
〒
所
在
－
地
ＴＥＬ
－
ＦＡＸ
－
（フリガナ）
代表者名
売場(店舗)面積
（
）１０００㎡未満
（
）１０００㎡超
※大洲市内に複数の店舗を有する場合は合計面積
（いずれかのカッコ内に○印をつけてください。
）
業
種
（
（
）卸売・小売業
）その他（
（
）サービス業
）
（いずれかのカッコ内に○印をつけてください。
）
金融機関名
□（伊予・愛媛・香川）銀行
□ 愛媛信用金庫
□ 愛媛たいき農業協同組合
商品券換金
振
込
先
１．普通
２．当座
口座名義人
口座番号
支店
支店
支所

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