「平成２７年度 のおがた元気いっぱい笑顔いっぱい商品券」取扱店申込書兼誓約書 直方商工会議所 御中 事業所名 代表者名 印 「平成２７年度 のおがた元気いっぱい・笑顔いっぱい商品券」発行事業の趣旨に賛同するとともに、 取扱要項を遵守し、取扱店の申込みをいたします。 フリガナ 店舗名 (チラシ等掲載用) ※店舗が複数ある場合は、店舗ごとに申込書をご提出下さい。 ( 担当者名(役職) 所在地 ) 〒 電話番号 FAX 番号 業種区分 商工会議所会員の有無 金融機関名 商品券換金 登録口座 ※事業所番号 支店名 預金種目 普通 ・ 当座 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義 誓約書 私（当社）は「平成２７年度のおがた元気いっぱい笑顔いっぱい商品券」取扱店申込を行うに際し、 「平成 ２７年度 のおがた元気いっぱい・笑顔いっぱい商品券」発行事業実施要綱を遵守するとともに、不正換金等 の行為は絶対に行わないことを誓約いたします。 事業所名 代表者名 印 ※会議所等使用欄 ※申込締切：平成２７年６月５日（金） 締切を過ぎますと取扱店案内(チラシ)に店舗名の記載が出来ない場合がございますので、予めご了承下さい。 受付印 業種区分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 食料品・酒類・タバコ等販売 衣料品・帽子・靴・カバン・傘等販売 12 13 ｽｰﾊﾟｰﾏｰｹｯﾄ・ﾎｰﾑｾﾝﾀｰ・ｺﾝﾋﾞﾆｴﾝｽｽﾄｱ カメラ・写真撮影・カラープリント 医薬品・化粧品販売 家電販売・設備取付・ﾘﾌｫｰﾑ工事等 文具・書籍・CD 等販売 生花・園芸・機材販売 14 15 16 17 新聞取扱業 理美容業 クリーニング業 タクシー・運転代行 家具・インテリア・寝具等販売 貴金属・時計・眼鏡・ｱｸｾｻﾘｰ等販売 スポーツ用品・レジャー・玩具販売 日用品・雑貨・贈答品販売 18 19 20 21 燃料販売・燃料器具販売・ｶﾞｿﾘﾝｽﾀﾝﾄﾞ ホテル・旅館 飲食店 レジャー・その他サービス業 自転車･自動車･ｶｰ用品販売･自動車整備 22 商業施設 取扱店№ 受付者
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