認定変更申請書 [PDFファイル／149KB]

　施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（変更申請）
平成　年　月　日
保護者氏名　印
ひたちなか市長　あて
次のとおり，施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定の変更を申請します。
氏名
申請に係る
小学校就学前
子ども
生年月日
性別
障害者手帳の有・無
平成　年　月　日
男・女
有・無
認定証番号
フリガナ　〒　－　連絡先℡
住所・連絡先
変更する事項
変更内容
変更前
変更後
記入必須項目番号
□
:
希望施設
①
□
:
利用時間等
②
□
:
家庭の状況
③
□
:
事由
④
□
:
その他
□
:
保育所等の利用を希望する（幼稚園等と併願の場合を含む）
□
:
幼稚園等の利用を希望する（保育所等と併願の場合を除く）
変更理由
①【希望施設】
利用希望
保育所等・・・保育所，認定こども園（保育部分），家庭的保育，小規模保育，居宅訪問型保育，事業所内保育
幼稚園等・・・幼稚園，認定こども園（教育部分）
②【利用時間等】
変更内容の適用期間
平成　年　月　日から　平成　年　月　日まで・　就学前まで
□　保育標準時間（11時間まで）
利用時間区分の希望※
利用希望の時間
時　分　から　時　分まで
□　保育短時間（8時間まで）
③【家庭の状況】（住民票が別でも，同居している方，単身赴任をしている方は記入してください。）
氏名
児童との続柄
生年月日
性別
保護者1
・　・
男　・　女
保護者2
・　・
男　・　女
・　・
男　・　女
・　・
男　・　女
・　・
男　・　女
・　・
男　・　女
職業又は
学校名等
④事由
保育の利用を必要とする理由
保護者の状況
□就労
※要就労証明書
□就労（育休明け）
□就労予定
□疾病（病名：　発症　年　月頃から　入院　年　月～　年　月　通院　回　）
※要診断書等写
□障害（障害名　手帳等種類　身体・精神・療育・障害年金　級　A　・　B　・　C　その他）
いる ※要手帳写
父
□看護・介護　対象者　続柄　病名　住所
※要診断書等写
□災害復旧　□求職活動　□就学　□育児休業　□単身赴任　□その他
【具体的な状況】
いない □死亡・ □離婚・ □未婚・ □調停中・ □別居・ □行方不明・ □拘禁・ □その他（　）
□就労
※要就労証明書
□就労（育休明け）
□就労予定
□疾病（病名：　発症　年　月頃から　入院　年　月～　年　月　通院　回　）
※要診断書等写
□障害（障害名　手帳等種類　身体・精神・療育・障害年金　級　A　・　B　・　C　その他）
※要手帳写
母
いる □看護・介護　対象者　続柄　病名　住所
※要診断書等写
□妊娠・出産（予定日　年　月　日）
※要母子手帳写（出産日もしくは出産予定日記載欄）もしくは妊娠証明書
□災害復旧　□求職活動　□就学　□育児休業　□単身赴任　□その他　【具体的な状況】
いない □死亡・ □離婚・ □未婚・ □調停中・ □別居・ □行方不明・ □拘禁・ □その他（　）
【ひたちなか市記入欄】
処理年月日
平成　年　月　日　変更
支給認定番号
支給認定の有効期間
平成　年　月　日から
平成　年　月　日まで
認定区分
□１号
□２号
□３号
□保育標準時間
□保育短時間
確認者

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