様式第９号（第９条関係） 支給認定変更申請書 平成 茨城県牛久市長 年 月 日 殿 施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定の変更について、次のとおり申請します。 フリガナ 生年月日 申 氏 名 請 住 所 年 月 日 平成 （〒 者 昭和 － ） 牛久市 電話番号 （ ） フリガナ 生年月日 申請に係る支給認 平成 （ 年 歳 月 日 か月） 定子どもの氏名 支給認定番号 続 柄 □保護者 □住所 変更申請を行う原 □利用理由 因となった理由 □その他 変更の事実の 発 生 平成 日 入園中の保育園（ 備 年 月 日 保育園 ） 考 ※市記入欄（支給認定の変更 □有 □無 ）
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