FAX 053-415-9990 第 3 回ユマニチュード入門コース申込書 (記入例)

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MAIL [email protected]
第 3 回ユマニチュード入門コース申込書 (記入例)
(
)
研
修
案
内
日
時
会
場
定
員
受講料
対象者
お申込期間
2015 年 5 月 26 日(火) 13:00～17:30 及び 2015 年 5 月 27 日(水) 9:00～16:00 の計 2 日間
東京: 独立行政法人国立病院機構東京医療センター外来診療棟 3 階大会議室 (東京都目黒区東が丘 2-5-1)
50 名～110 名 ※定員に対し応募が多数の場合は抽選となります
32,400(税込)
初めて「ユマニチュード」を学ぶ看護師・介護士等の専門職の方
2015 年 4 月 1 日(水)～2015 年 4 月 12 日(日)
※研修のカリキュラム、詳細につきましては、ウェブサイトよりご確認ください。
区
個人の方はお名前を
ご記入ください。
フ
分
リ
ガ
ナ
法人・団体名
お名前
お
申所在
込ご住
み
者
法人・団体の方は、各種
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ご案内をご担当者様宛に
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お知らせいたします。
(個人の方はご記入不要)
ご
地
所
1. 法人・団体
マルマルホウジンカクカクカイ
参加ご希望の方全員お
をご記入ください。ユマ
ご
参
加
者
由真
ニチ
丹治
２６２６
F
4月
3日
A
X ( ０５３
) ４１５ – ９９９０
[email protected]
お名前
由真太郎
(法人・団体)
フ
) ６８６５ –
2015 年
迷惑メールフィルターで下記ドメインの
受信許可をお願いします。
「humanitude.care」
〒４３０－７７１２
静岡県浜松市中区板屋町 111-2
浜松アクトタワー12 階
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当
お申込日
2. 個人
サンカクサンカクシセツ
○○法人 □□会 △△施設
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担
法人・団体でのお申込は、受講案内をご担当者様宛に送付いたします。
リ
ガ
名
ナ
前
タロウ
生
性
年
月
日
別
1980 年 4 月 1 日
男
女
太郎
ハナコ
1978 年 11 月 30 日
男
・
女
花子
年
男
月
・
日
女
部署名
役職名
○○部○○課
チームリーダ
職
種
ケア経験
年
数
介護士看護師理学療法士作業療法士
言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士
その他(
)
介護士看護師理学療法士作業療法士
言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士
その他(
)
介護士看護師理学療法士作業療法士
言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士
その他(
)
5年
8年
年
※「お申込者」がご参加の場合は、「ご参加者」欄にもご記入ください。
通信欄
■キャンセル待ちへの事前登録(任意)
ご記入いただきました日をもちまして、キャンセル待
定員を超えるお申込みをいただいた場合、キャンセル待ちをお受付いたします。予め登録をご希望の方は、下記にご記入ください。
ちリストより削除させていただきます。
キャンセルが発生した時点で、「キャンセル待ちを辞退する日」以内の方の中から再度抽選を行います。当社からのご連絡はメールま
最大限お待ちいただける時期がお分かりの場合に
たはお電話にて行います。初回のご連絡から 48 時間以内に連絡がつかない場合は、恐れ入りますが次の方を繰り上げてご案内いたし
ご記入ください。
ます。
キャンセル待への登録(✓)
日中の連絡先(メールまたは電話)
☑する
キャンセル待ちを辞退する日
5月
22 日
[最終 5 月 22 日(金)]
050-6865-2626
■お申込の流れ
1.受講規約同意
2.お申込
3.受講案内送付
4.受講料納付
5.受講者票送付
6.研修受講
1. 事前に研修受講規約をお読みいただき、同意をお願いいたします。（お申込みをもって同意とさせていただきます。）
FAX 053-415-9990
2. 本申込書をご記入の上、FAX またはメールにて事務局へお送りください。
MAIL [email protected]
※恐れ入りますが、定員を超えた場合は抽選とさせていただき、お断りのご連絡をさせていただくことがございます。また、4.の受講料の納付をもって、受講の受付完了（受講者
の確定）とさせていただきます。
3.
4.
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6.
メールでのお申込は、当社から受領確認の自動返信
受講のご案内を郵送にてお送りいたします。
メールをお送りしております。
受講案内に記載の金額を銀行振込にてご納付くださいますようお願い申し上げます。
受講料納付の確認ができ次第、受講者票、会場案内を郵送にてお送りいたします。受領確認メールが届かない場合は、当社にメールが
研修当日は、受講者票をご持参の上、お気をつけて研修会場にお越しください。届いていないか、迷惑メールフィルターで拒否されて
いる場合がございますので、お問い合わせください。
■中止について
開催人数に満たない場合、天災や輸送機関の運転停止等により当日の研修実施に困難が予想される場合は、受付完了後であっても中止
のご案内を差し上げることがございます。中止の場合、次回以降の受講へ振替または受講料の返金をさせていただきますので、予めご
了承ください。お申込者にのみ中止のご連絡を差し上げます。
■お問い合わせ先
デジタルセンセーション株式会社ユマニチュード事業部〒430-7712 静岡県浜松市中区板屋町 111-2 浜松アクトタワー12 階
TEL 050-6865-2626(平日 10:00～17:00) FAX 053-415-9990 Mail [email protected]
「個人情報の取り扱い」について
本申込書にご記入いただきました個人情報は、本研修サービスのご提供、連絡等、研修の開催・運営ならびに研修改善のための分析を目的として利用いたします。また、弊社の提
供する他のユマニチュード研修会の情報をお届けする目的に利用いたします。当該個人情報は、弊社と弊社からの業務委託先(研修実施団体等)が取扱いいたします。
入門コース申込書 Ver.1.1

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