FAX 053-415-9990 第 2 回ユマニチュード施設導入準備コース申込書日時第 1 期 2015 年 8 月 31 日(月) ～ 9 月 4 日(金) 計 5 日間各日 9:00～17:00 第 2 期 2015 年 10 月 6 日(火) ～ 10 月 8 日(木) 計 3 日間各日 9:00～17:00 第 3 期 2015 年 11 月 5 日(木) ～ 11 月 6 日(金) 計 2 日間各日 9:00～17:00 3 期合計 10 日間東京：独立行政法人国立病院機構東京医療センター内会議室及び病棟 (東京都目黒区東が丘 2-5-1) 15 名(定員を超えた場合は抽選を行います) 1 名当たり 378,000 円(税込) 2015 年 6 月 8 日(月)～2015 年 7 月 5 日(日)【必着】機関・施設・団体等の法人の代表者からのお申込みであること同じ病棟・同じユニット(フロア)など施設の最小単位から、2～3 名の職員の参加が可能であること第 1 期修了後、自施設内でケア実践時の映像・音声を記録し、第 2 期、第 3 期の研修参加時に持参できること受講者ならびに機関・施設・団体等の法人は、研修でその映像・音声を利用することについて自施設等の倫理委員会などの承認を得たのち、ケア対象者または代諾者およびケア実施者から文書による同意を取得すること映像・音声の取り扱いに関しては、受講者ならびに機関・施設・団体等の法人がその責任を有すること医療・福祉施設において現在日常的にケアを実践している専門職の方 (管理のみをされている方は対象外です。日常的にケアを行っている管理者はご参加いただけます。) 本コースの研修は、実際のケア現場(病棟)での実習を行います。当社ならびに研修施設は、研修中の災害、事故発生の防止に努め研修を実施いたします。受講者の皆様におかれましては、感染症予防および健康管理に十分ご留意いただき、ご受講くださいますようお願いいたします。受講者の皆様には、研修を通じて知り得た研修施設の患者や職員、機密事項を第三者に開示または漏洩しない秘密保持義務があります。受講者の過失または故意により何らかの損害が発生した場合は、当社ならびに研修施設、関連団体は一切の責任を負いません。会場定員受講料申込期間申込要件研修案内受講対象注意事項申込日年月日 □私は、申込要件、受講対象、注意事項を確認し、これを了承しております。 □私は、「ユマニチュード研修受講規約」を確認し、これに同意の上申込みを行います。 ※法人代表者の方が☑し、ご署名ください法人代表者署名 ■お申込者フリガ ※手続き等の受講案内は、申込担当者様宛に送付いたします。ナ法人・団体名代表者所在地印〒フリガ－ナ所属・役職等申込担当者 T E M a L i ■受講者フお F A X l ※申込担当者がご参加の場合もご記入ください。お申込みには、2 名以上の参加が必要です。リガ名ナ前生年月性年別所日女年月・年男職月男男日・女属介護士看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士その他( ) 年介護士看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士その他( ) 年介護士看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士その他( ) 年所属日女ケア経験年数所属日月種所属通信欄【次頁へ続く】 p.1 / 2 ■お申込手順 1.お申込 2.受講案内送付 3.受講料納付 4.受講者票送付 5.研修受講 1. お申込に当たり、事前にユマニチュード研修受講規約への同意をお願いいたします。 2. 本申込書をご記入の上、FAX または郵送にて事務局へお送りください。【申込期間内必着】 ※本研修は定員を超えた場合抽選により受講者を決定させていただきます。抽選に漏れた場合は、誠に恐れ入りますがお断りのご連絡をさせていただくことがございます。 ※4.の受講料の納付をもって、受講受付完了（受講の確定）とさせていただきます。 3. 4. 5. 6. 受講決定のご案内をお送りいたします。受講のご案内に記載の金額を銀行振込にてご入金くださいますようお願い申し上げます。受講料納付の確認後、研修初日の 2 週間前を目処に、受講者票、会場案内を発送いたします。研修当日は、受講者票をご持参の上、お気をつけて研修会場にお越しください。 ■中止について開催人数に満たない場合、天災や輸送機関の運転停止等により当日の研修実施に困難が予想される場合は、受付完了後であっても中止のご案内を差し上げることがございます。中止の場合、次回以降の受講へ振替または受講料の返金をさせていただきますので、予めご了承ください。お申込者にのみ中止のご連絡を差し上げます。 ■施設導入準備コースお申込みアンケート ※アンケート記入にご協力をお願いいたします。本アンケートは、今後の研修内容やコースの充実を図り、ユマニチュード普及に関する調査の目的に利用します。受講決定に際して抽選となった場合、アンケートの回答内容が抽選結果に影響を与えることはありません。 Q1. お申込み施設の種類を選択してください。 □診療所 □病院 □施設 □在宅支援(デイサービス・ホームヘルプサービス) □その他 Q2. お申込み施設の規模についてご記入ください。 □19 床未満 □19～99 床 □100～299 床 □2 次救急 □3 次救急施設の職員数看護師名介護士名栄養士名ソーシャルワーカーその他の職員(例：○○○○5 名) 理学療法士名 □300～499 床名作業療法士 □500～999 床名言語聴覚士 □1000 床以上名 Q3. お申込み施設の特徴をご記入ください。 Q4. ユマニチュードを導入したい理由をご記入ください。 ■お問い合わせ先デジタルセンセーション株式会社ユマニチュード事業部〒430-7712 静岡県浜松市中区板屋町 111-2 浜松アクトタワー12 階 TEL 050-6865-2626(平日 10:00～17:00) FAX 053-415-9990 MAIL [email protected] 「個人情報の取り扱い」について本申込書にご記入いただきました個人情報は、本研修サービスのご提供、連絡等、研修の開催・運営を目的として利用いたします。また、弊社の提供する他のユマニチュード研修会の情報をお届けする目的に利用いたします。当該個人情報は、弊社と弊社からの業務委託先(研修実施団体等)が取扱いいたします。 p.2 / 2