FAX 053-415-9990 MAIL [email protected] 第 3 回ユマニチュード入門コース申込書 ( ) 研修案内日時会場定員受講料対象者お申込期間 2015 年 5 月 26 日(火) 13:00～17:30 及び 2015 年 5 月 27 日(水) 9:00～16:00 の計 2 日間東京: 独立行政法人国立病院機構東京医療センター外来診療棟 3 階大会議室 (東京都目黒区東が丘 2-5-1) 50 名～110 名 ※定員に対し応募が多数の場合は抽選となります 32,400(税込) 初めて「ユマニチュード」を学ぶ看護師・介護士等の専門職の方 2015 年 4 月 1 日(水)～2015 年 4 月 12 日(日) ※研修のカリキュラム、詳細につきましては、ウェブサイトよりご確認ください。区フ法人・団体でのお申込は、受講案内をご担当者様宛に送付いたします。分リガ 1. 法人・団体お申込日 2. 個人年月日ナ法人・団体名お名前お申所込ごみ者 T M ご在住地所 E a 担〒－ L ( i ) - F A X ( ) - l 当お名前部署名役職名 (法人・団体) フリおガナ名前生性年月日別年月日女男ご参加者・年男月・年男月・日女日女職種ケア経験年数介護士看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士その他( ) 介護士看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士その他( ) 介護士看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士ソーシャルワーカー栄養士その他( ) 年年年 ※「お申込者」がご参加の場合は、「ご参加者」の欄にもご記入ください。通信欄 ■キャンセル待ちへの事前登録(任意) 定員を超えるお申込みをいただいた場合、キャンセル待ちをお受付いたします。予め登録をご希望の方は、下記にご記入ください。キャンセルが発生した時点で、「キャンセル待ちを辞退する日」以内の方の中から再度抽選を行います。当社からのご連絡はメールまたはお電話にて行います。初回のご連絡から 48 時間以内に連絡がつかない場合は、恐れ入りますが次の方を繰り上げてご案内いたします。キャンセル待への登録(✓) □するキャンセル待ちを辞退する日月日 [最終 5 月 22 日(金)] 日中のご連絡先(メールまたは電話) ■お申込の流れ 1.受講規約同意 2.お申込 3.受講案内送付 4.受講料納付 5.受講者票送付 6.研修受講 1. 事前に研修受講規約をお読みいただき、同意をお願いいたします。（お申込みをもって同意とさせていただきます。） 2. 本申込書をご記入の上、FAX またはメールにて事務局へお送りください。 ※恐れ入りますが、定員を超えた場合は抽選とさせていただき、お断りのご連絡をさせていただくことがございます。また、4.の受講料の納付をもって、受講の受付完了（受講者の確定）とさせていただきます。 3. 4. 5. 6. 受講のご案内を郵送にてお送りいたします。受講案内に記載の金額を銀行振込にてご納付くださいますようお願い申し上げます。受講料納付の確認ができ次第、受講者票、会場案内を郵送にてお送りいたします。研修当日は、受講者票をご持参の上、お気をつけて研修会場にお越しください。 ■中止について開催人数に満たない場合、天災や輸送機関の運転停止等により当日の研修実施に困難が予想される場合は、受付完了後であっても中止のご案内を差し上げることがございます。中止の場合、次回以降の受講へ振替または受講料の返金をさせていただきますので、予めご了承ください。お申込者にのみ中止のご連絡を差し上げます。 ■お問い合わせ先デジタルセンセーション株式会社ユマニチュード事業部〒430-7712 静岡県浜松市中区板屋町 111-2 浜松アクトタワー12 階 TEL 050-6865-2626(平日 10:00～17:00) FAX 053-415-9990 Mail [email protected] 「個人情報の取り扱い」について本申込書にご記入いただきました個人情報は、本研修サービスのご提供、連絡等、研修の開催・運営ならびに研修改善のための分析を目的として利用いたします。また、弊社の提供する他のユマニチュード研修会の情報をお届けする目的に利用いたします。当該個人情報は、弊社と弊社からの業務委託先(研修実施団体等)が取扱いいたします。入門コース申込書 Ver.1.1