平成２７年度 ホストファミリー受入承諾書 ◆受入家庭状況 ふりがな 代表者氏名 性 別 男 性 ・ 女 性 年 齢 住 所 歳 〒 電話番号 （自宅）： （携帯）： 受入希望 （希望する個所に○印をしてください） □ 受入性別 【 男性希望 ・ 女性希望 ・ どちらでも可 】 □ 受入人数 【 １人 ・ ２人 】 ※ホームステイは、基本的に一世帯あたり２名１組でお願いします。 ◆家族構成（上記以外のご家族を記入してください。） 続柄 名 前（ふりがな） 年齢 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 備 考 ◆確認事項 ◇ ご家庭でペット等を飼っていますか 【 いる（種類 ） ・ いない 】 ◇ ホストファミリーの経験がありますか 【 ある ・ない 】 韓国安東市ヨンサン生涯教育センターの日韓青少年親睦交流会のホストファミリーとして受入 れを受託します。 平成 年 月 日 受入者のお名前 注）差し支えない範囲でご記入をお願いします。
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