ボランティア依頼受付カード

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依頼日
受付者
性別
ふりがな
対
象
・
団
体
生年月日
年齢
氏名
電話
携帯
FAX
メール
住所
ふりがな
本人と
の関係
氏名
相
談
者
電話
携帯
FAX
メール
住所
依
頼
内
容
活動
日時
□毎週 □毎月
集合時間:
活動時間:
活動
場所
ボラン
ティア
ボラン
ティア
の負担
曜日
住所
電話
合計
人
□自己負担なし
□性別不問
□交通費
□男性希望
円
人
□食費
□その他
FAX番号
042-466-3555
※FAXでお送りいただいた後、お電話で
詳細をお知らせください。
TEL 042-466-3070
円
円
備考
報告期
限日
□女性希望
情報提供の承諾サイン
または印
人