平成29年度インディペンデンス市学生親善訪問団ホストファミリー申込書

平成29年度インディペンデンス市学生親善訪問団
ホストファミリー申込書
ふりがな
氏
名
住
所
電
話
〒１８９－
東村山市
F A X
Ｅメールアドレス
緊急時の連絡先
（携帯電話・職場等）
〔家族構成等〕
ふりがな
家族氏名
年齢続柄
学校・勤務先等
趣
味
英会話能力
本人
ペットの有・無
喫煙する者が
ペットの種類
飼育の状況
室内　・　室外
いる　・　いない
〔受入希望〕
ゲストの性別
男性　・　女性
どちらでもよい
※ 特記事項〔過去のホストファミリー経験及びゲスト名、その他ご記入下さい。〕
※　裏面に市役所を目標とした自宅までの略図をお書きください。
※　市役所を目標とした自宅までの略図
↑Ｎ

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