UPKI SSL サーバ電子証明書利用申請書

総合情報基盤
センター所長
学部長・部長
学科主任
課長
年　月　日
UPKI SSL サーバ電子証明書利用申請書
総合情報基盤センター所長　殿
所属：　氏名：　印　内線（　）
電子メール：　SSL サーバ電子証明書の利用について、
次のとおり申請いたします。SSL サーバ電子証明書の利用にあたっ
ては、「九州産業大学コンピュータシステム及びネットワークの利用に関する遵守事項」
、
「インターネット
利用ガイドライン」及び学内関連諸規程を遵守いたします。
（1）申請区分
発行　更新　失効　（2）サーバ設置場所 ( ※ホスティングサーバ利用の場合は※印欄の記入は不要です）
建物名※
階※
部屋※
（3）サーバ構成 ( ※ホスティングサーバ利用の場合は※印欄の記入は不要です）
機種（製品名）※
OS
サーバソフトウェア
IP アドレス
（4）識別名（Distinguished Name）設定情報
Country(C)
State or Province
Name(ST)
Locality Name(L)
Organization Name(O)
JP
使用しない
Academe
Kyushu Sangyo University
Organization Uinit Name(OU)：省略可
Email
使用しない
Common Name(CN)：FQDN を記入
※ TSV ファイルは、本センター担当者から届いた電子メールの返信先へ添付して提出してください。
※本申請前に「インターネットサーバ登録申請書」
「固定 IP アドレス利用申請書」の各申請手続きを行っ
てください。
（5）SSL サーバ電子証明書利用目的
総合情報基盤センター記入欄
申請者本人性確認　：□
申請者実在性確認　：□
証明書管理責任確認：□
ドメイン実在性確認：□　確認日　年　月　日
部長（次長）課長（室長）係長・主任
担当
NII 申請：　年　月　日
2015.06.08

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