レイケアテスト自己採点でスキルチェック（病態・検査値等に関して）Ｑ. 以下の処方せんを見て、１～４の問いに答えてください。処　方　せ　ん（この処方せんは、どの保険薬局でも有効です。）　公費負担者番号保公費負担医療被保険者証・被保険者の記号・番号受給者番号氏名患者ヤッキョク　タロウ薬局　太郎殿 70 歳明大昭平生年月日 20 年 3 月 7 日男　・　女被扶養者区分被保険者交付年月日平成 26 年 3 月 10 日険者番号保険医療機関の所在地及び名称電話番保険医氏名都道府県番号処方せんの使用期間号 0 6 1 2 789　・1001 3 4 5 6 東京都文京区湯島9-9-9 医療法人トリム会　文京第一病院 03-5812-XXXX 本郷印本郷　一郎 # 点数表番号 1 医療機関コード 0514XXX 平成年日月特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて 4日以内に保険薬局に提出すること。変更不可 1 2 処方ガスターD錠20mg 1回１錠（1日２錠）１日２回　朝食後・夕食後１４日分グラクティブ錠50mg 1回１錠（1日1錠）１日1回　朝食後１４日分【以下余白】【検査データ】・血清 Cr： 1.4（mg/ｄℓ）・体重:50ｋｇ「両方とも初めて飲む薬です」保険医署名「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した場合は、署名又は記名・押印すること備考 1 調剤済年月日平 3 4 年月日公費負担者番号及 2 成患者さんの血清クレアチニンからクレアチニンクリアランスを求めてください。保険薬局の所在地称公費負担医療保険薬剤師氏名び名の受給者番号処方されている各薬剤の用量は、患者の腎機能に照らし合わせて妥当かどうか検討してください。グラクティブ以外の DPP-４阻害薬について、その排泄経路などから、腎機能障害合併例での投与量の調節が必要かどうか検討してください。ガスター以外の H2 ブロッカーについて、その排泄経路などから、腎機能障害合併例での投与量の調節が必要かどうか検討してください。レイケアテスト自己採点でスキルチェック（病態・検査値等に関して）Ａ. 1 血清クレアチニン（Cr）値と性別、年齢、体重が分かる場合には Cockcroft-Gault の式を使ってクレアチニンクリアランス（Cｃｒ）を求めることができる１）。 ◆Cockcroft-Gault の式男性 Cｃｒ（mℓ/min）＝（（１４０－年齢）×体重（ｋｇ））÷（７２×Cr（ｍｇ/ｄℓ））女性 Cｃr（mℓ/min）＝男性 CCｒ×０．８５したがって、当患者の場合、クレアチニンクリアランスは、 Cｃｒ＝（（１４０-７０）×５０）÷（７２×１．４）＝３４．７（mℓ/min）となる。 2 ガスターの腎機能低下患者への投与法は以下のようになっている２）。 Cｃｒ（mℓ/min） Ccr ≧ 60 60 ＞ Ccr ＞ 30 30 ≧ Ccr 透析患者投与法１回 20mg １回20mg １回 10mg １回20mg １回 10mg １回20mg １回 10mg １日２回１日１回１日２回２～３日に１回１日１回透析後１回１日１回したがって、当患者のCｃｒから「１回20mg １日１回、または１回10mg １日２回」が適切となり、本処方の用量「１回20mg １日２回」は薬の量が多い可能性が考えられるので、用量を医師に確認する必要がある。また、グラクティブの腎機能障害患者での用量調節の目安は以下のようになっている３）。腎機能障害 Ccr（mℓ/min） Cr（ｍｇ/ｄℓ）通常投与量最大投与量中等度 30≦Ccr＜50 男性1.5＜Cr≦2.5 女性1.3＜Cr≦2.0 25mg 1日1回 50mg 1日1回重度、末期腎不全 Ccr＜30 男性Cr＞2.5 女性Cr＞2.0 12 . 5mg 1日1回 25mg 1日1回よって、当該患者のＣｃｒ※からは「通常投与量 1日1回 25mg」が適切となる（※：Ｃｒは用量調節に該当しないが、CrまたはＣｃｒの一方が該当するため調整検討の必要あり）。本処方の用量「１回 50mg」は、最大投与量は超えないが通常投与量を超えており、今回初めての処方という点からも、薬の量が多い可能性もあるので、念のため用量を医師に確認する必要がある。なお、Ccrから至適投与量を求める方法としてGiusti-Hayton法がある１）。レイケアテスト自己採点でスキルチェック（病態・検査値等に関して）当方法は、腎排泄型薬物の投与量は、常用量から腎機能低下によって蓄積されるであろう薬物量を引いて腎機能低下者の投与量を求めようという理論である。 ◆Giusti-Hayton法 Dose（r）＝ Dose－Dose ×fu（（Ccr－Ccr（r））/Ccr） Dose（r）：腎機能低下者の投与量 Dose：腎機能正常者の投与量 fu：尿中未変化体排泄率 Ccr：腎機能正常者のクレアチニンクリアランス（100（mℓ/min）を用いる） Ccr（r）：腎機能低下者のクレアチニンクリアランスこの式に当てはめた場合、当該患者の適切なガスター（尿中未変化排泄率21～49％）とグラクティブ（同79～88％）の1日投与量は、27.2～34.5ｍｇ※と21.3～24.2ｍｇとなる。数式による推測量であるため絶対的なものではないが、ひとつの目安となると考える。 ※ガスターの尿中未変化排泄率は、静脈内投与で57.8～96.4％であるので、実際はもっと少ない量が適切である可能性も考えられる。 3 胆汁排泄型のトラゼンタや肝と腎の 2 ルートでの排泄であるテネリアは、腎機能障害患者にも投与量を調節することなく使用できる。その他の DPP-4 阻害薬は、主な排泄経路が腎であるため、腎機能障害患者では用量の調節が必要となる。 ◆DPP-4 阻害薬の代謝・排泄経路及び腎機能障害時の調節（各添付文書、IF より）薬品名グラクティブジャヌビアネシーナスイニーオングリザエクアトラゼンタテネリア 4 代謝主な排泄経路通常投与量腎機能障害時の調節中等度重度以上受けにくい腎排泄型 50mg×１ 25ｍｇ×１ 12.5mg×１受けにくい受けにくい CYP3A4/5 加水分解 CYP3A4 CYP3A4、FMO 腎排泄型腎排泄型腎排泄型腎排泄型胆汁排泄型肝代謝・腎排泄型 25mg×１ 100mg×２ 5mg×１ 50mg×2 5mg×１ 20mg×1 12.5mg×１ --2.5mg×１ 50mg×１ ----- 6.25mg×１ 100mg×1 2.5mg×１ 50mg×１ ----- プロテカジン以外の H2 ブロッカーは腎排泄型の薬剤であり、腎機能障害患者では投与量の減量または投与間隔の延長が必要になる（ガスター、ザンタック、タガメットにはＣｃｒに応じた投与量が明記されている）。なお、プロトンポンプ阻害薬（PPI）はすべて肝代謝型の薬剤であるため、腎機能障害患者での用量の調節が不要である。【参考文献】１）菅野彊：薬剤師のための『薬物動態学 10 の鉄則』（アドバンス・クリエイト）２）ガスターD 錠添付文書３）グラクティブ錠添付文書「資料提供：ファーマライズホールディングス株式会社」