入
１
工 事 名
札
道路改良工事
（業務委託名）
辞
退
届
町道○―○○号
指名通知書のとおり記入してください。
（業務委託の場合は、業務委託名等に書き換えてください。
２
工事箇所
壬生町大字○○地内
（委託箇所）
（入札予定日
平成○○年○月○○日）
このたび、上記工事（業務委託）の指名を受けましたが、都合により入札を
辞退いたします。
平成○○年○月○○日
住
所
壬生町大字○○１丁目○番○号
商号又は名称 株式会社 ○○建設
代表者の氏名 代表取締役 ○ ○ ○ ○
電話番号
壬生町長
○
○
○
○
様
０２８２－８１－○○○○
印