転載許諾申請書 - 糖尿病データマネジメント研究会（JDDM）

平成　年　月　日
一般社団法人糖尿病データマネジメント研究会行
糖尿病データマネジメント研究会
転　載　許　諾　申　請　書
転載データ名
転載先
印刷物
制作物の名称
主な仕様
使用目的
発行予定日/発行部数発行予定日：　年　月　日/発行部数：
電子的利用(web)
転載先URL
URL管理団体/
管理責任者
公開予定日/閲覧人数
電子的利用
（ＣＤ－Ｒｏｍ／ＤＶＤ）
タイトル
発行元
発行予定日/制作部数
□ 商用 □学術用 □報道 □教育 □ その他（
使用目的
転載の使用目的：
申請者と転載物
との関係
【申請および転載条件】
*有償の場合につきましては、転載料を事前にお支払いいただきますようお願いします。
*引用表記等を確認させて頂く都合上、お手数ですが、原稿または校正紙を事務局代行宛にお送り頂きますようお願い致します。
*出典を明示と、後日制作物を送付して頂きますようお願い致します。
以上の通り、上記文献について転載許諾の申請をいたします。
（申請者）社名
担当者氏名
所属部署
住所
電話・FAX
E-mail
印

Download Report