結果 通知 □ 許可 平成 □ 不許可 □ 電話 年 □ メール 備考 月 □ 書面 日 □ その他 ※上記には何も記入しないこと ＜書式４＞ 平成 年 月 日 画像データ借用・転載申請書 （転載） 公益財団法人 藩老本多蔵品館 御中 申請者 〒 住所 ふりがな 社名・館名等 ふりがな 氏名 印 ふりがな 担当者 印 電話番号 － － メールアドレス 画像データの借用・転載について許可を得たく、下記の通り申請致します。 記 １、 申請資料名 ① ② 合計 点 ２、 利用目的 □ 出版物 □ 展覧会図録 名称 発行主体名・編集者名 発行予定日 規格・発行部数・予価 □ 論文 □ その他 （ ） ３、 文化財保存協力金領収書の宛名と送付先 〒 宛名 送付先 ４、 誓約事項 ・ 別添の画像データ貸出利用規約に同意致します。 ・ 作品名、作者名（特定できる場合）、所蔵先（公益財団法人 藩老本多蔵品館）のクレジットを明記致します。 ・ 利用に際して保存した画像データや中間生成物は厳重に管理し、利用後は速やかにデータを消去致します。 ・ 今回の申請以外の利用の際は再度申請を致します。 ・ 申請事項に変更があれば速やかに連絡致します。 ・ 利用実態が分かる成果品又は報告書（書籍・パンフレット等）を１部寄贈致します。
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