（様式１－３）平成27年度　トモニー助成金年末たすけあい事業申込書整理番号他区分－社会福祉法人　横浜市南区社会福祉協議会会長ふりがな－／－平成２７年　月　日団体名受領印 ※法人格は法人印でお願いします。ふりがな代表者氏名住所印〒ー　－電話番号ー　－ FAX ふりがなふりがな会計担当者氏名住所印〒電話番号ー－ FAX ー－円助成申込金額申込区分 □にチェックをいれてください。登録・参加数連絡担当者氏名印〒住所電話番号ー－ FAX ー－円助成決定金額 F - ①　区分１回あたりの参加者が100人以上限度額　5万円 F - ②　区分１回あたりの参加者が50人以上100人未満限度額　3万円 F - ③　区分１回あたりの参加者が50人未満限度額　2万円ｻｰﾋﾞｽ利用者または障がい者　名／担い手やﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ　名／その他（家族・講師等）　■事業の主旨・目的についてご記入ください。 ■事業の内容（年間事業内容を簡潔に。詳しくは3面の「年間事業計画書」にご記入ください。）名収支予算　【申込事業の収支予算をご記入ください。】科　目トモニー助成金収入自主財源（単位：円）予算額説　明（内訳・算出根拠）トモニー助成金申込額 ※収入小計の80％を超えないこと。ｻｰﾋﾞｽ利用者の利用料障がい当事者の会費担い手・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱの会費等他からの助成金・補助金その他（　）小　計（小計に対する自主財源の割合　％）前年度繰越金（収入合計に対する割合　％）前年度積立金（　）年目／目的（　） ※25％を超えないこと。小数点第1位を切り上げ収　入　合　計活動費支出助成対象経費物品購入費 ※食材費・パーティ等の飲食経費は除く謝金通信運搬費車両経費印刷費その他小　計助成対象外経費次年度繰越金次年度積立金目的（　）他団体への会費その他(　) その他(　) 合　計 ※ 収入合計と支出合計は同額になります。説明部分は、内訳・算出根拠も必ず詳しくご記入ください。年末事業計画書　平成2７年１１月～平成2８年２月の事業予定をご記入ください。 ※複数の事業を実施する場合でも、１事業の申請になりますのでご注意ください。月 11月 12月 1月 2月合計日　時会　場内　容参加者人数（サービス利用者数・障がい当事者数など）備　考