平成 27 年度 S-フレンズ参加申し込み用紙性別（フリガナ）生年月日氏名平成学校名・学年(平成 27 年 4 月現在) 小学校・中学校年月日特別支援の利用について年自宅住所〒なし・通級・特別支援級その他( ) 自宅・携帯℡（いずれも記入）自宅携帯保護者氏名現在の関係機関（島田以外の医療・療育機関等）当センターの利用場所・主治医セブンクローバー〔個別指導・保護者相談・検査・G トレーニング・多摩・はちおうじ：【】医師リハビリ担当者・頻度（終了した方は以前の担当者）ビジョントレーニング・登録のみ・その他：〕担当者【】今までの相談歴（健康センターなども含む） PT・OT・ST・心理：担当【】年齢 PT・OT・ST・心理：担当【】歳ヶ月（）歳ヶ月（）歳ヶ月（）診断名機関名学校生活で気になること家庭で気になること好きなこと・苦手なこと S-フレンズに期待すること参加にあたって確認したいこと・疑問点など＊島田療育センターの封筒で書類送付〔可・不可〕参加が不可能な時間の□にレをおつけください。（参加可能であれば未記入） □AM 不可（10:00～11:30） □PM 不可（14:30～16:00）＜理由＞活動日の中で、学校行事等がある日をお教え下さい。(現時点で分かっている限りで結構です。今後の指導日程の参考にさせていただきます。) 例：10/6(運動会)など＊この用紙は、S-フレンズの参加申し込みに必要な項目を記入いただいており、個人情報については厳重に保護致します。＊この用紙はあくまで申し込み用紙であり、グループ指導という性質上、S-フレンズにご参加いただけない場合もありますので、予めご了承下さい。＊ご記入いただいた用紙は、平成 27 年 4 月 15 日までに担当セラピストにお渡しいただくか、郵送または FAX にてお送りください（送付先は説明会の資料をご参照下さい）。 ◆お申し込み前にもう一度ご確認ください。 S－フレンズに 1 年間継続参加可能ですか？→ はい・いいえ・その他（）島田療育センター発達支援センターセブンクローバー