有機溶剤健康診断質問票事業所名業務の経歴所在地作業名氏名生年月日昭・平年月日取り扱っている有機溶剤の名称（2種頬以上の場合は全て記入）環境測定の実施作業場名している・していない管理区分 1 2 3 1 2 3 ①有機溶剤の種類により検査の項目が異なります。 ②有機溶剤名を上記に記入して下さい。 ③慣用名・商品名でなく有機溶剤名を記入して下さい。シンナーの場合トルエン又はキシレン等を扱っております、シンナーと書かずトルエン又はキシレンと記入して下さい。 ④「指定有機溶剤」以外の有機溶剤（アセトン等）は基本項目検査のみ受診して下さい。 ⑤作業場名は、塗装・洗浄・接着等のように、管理区分については、衛生管理者か、事業主にお聞きのうえ記入して下さい。【指定有機溶剤】有機溶剤の名称キシレンキシロール、X 慣用名商品名シン「ト等用途塗装、洗浄洗浄単位 1．尿中メチル馬尿酸 N．N−シ●メチルホルムアミド N・N−DMF 1・1・1−トリクロルエタンクロロセン、工ターナ、スリーワン、カンデントリエタントリエタン DMF等検査内容（代謝物） 1．尿中N−メチルホルムアミド洗浄、離型剤トリオール、T ノルマルヘキサンシンナー等ヘレーヘキサン塗装、洗浄（ポンド）接着 1．尿中馬尿酸 mg／良 − − − 嶋 − ○ g／彪 ○ r鳩／也 − − − − ○ ー − 【唱／e ○ − 眼底 − − − ≠ ー − − − − − 貧血 − ○ − ○ エチレンゲリコールモノエチルエーテル、エチレンゲリコールモノエチルエーテルアセテート、エチレンゲリコールモノプチルエーテル、エチレンゲリコールモノメチルエーテル二硫化炭素肝機能 − 1．尿中トリクロル酢酸 1．尿中2・5−ヘキサンゾオンクロルヘ○ンセやン、オルトゾクロルへやンセ○ン、ト2−ゾクロルエチレン、クレゾール ○ ∩唱／彪 2．尿中総三塩化物トルエン代謝物 g／也 − − ○ − − − − ○ − − ⑥下記の質問にお答えください。 ○症状のない人は、下記の質問票に記入の必要はありません。 ○かぜや食あたりのように、はっきりした原因がわかっている症状の場合は、書かないで下さい。 ○最近6ケ月以内の自覚症状で、あてはまる項目がある時は、そこに○を付けて下さい。 O Fいつも』とは、ほとんど毎日その症状があるか、又は交代で作業する場合には、その都度、症状がでるものとします。 O F時々』とは、過に1∼2回何かのきっかけ（例えば悪天候、過労等）で症状が出る場合とします。 ○症状のある人は、何ヶ月前からかおおよそのことを書いて下さい。自覚症状 1．頭が重い 2．頭が痛い 3．めまいがする 4．気持ちが悪くなる 5．はき気がする 6．食欲がない 7．腹が痛いいつも時々何ヶ月前から 10．よく眠れない 11．不安になるいつも時々何ヶ月前から 14．手がふるえる 15．のどや目がテクテクする 16．手・足がかぶれる 17．手・足が痛い 18．手・足の感じがおかしい 19．握る力がおとろえてきた 8．体重が減った（半年に3kg以上）該当者は右に○ 9．どうきがする自覚症状 13．集中力の低下を感じる 20．膝蓋腱反射異常：医師の診断アキレス腱反射異常：医師の診断右右左左 22．視力がおとろえてきた 23．その他易疲労感、倦怠感、上腹部痛、黄症、発赤、せき、咽頭痛、鼻腔刺激症状等 12．いらいらする既往症今迄に、有機溶剤による症状と医師に診断された場合は、次に記入して下さい。症状：期間：年月頃∼ 年月頃