立候補届出書
私儀、一般社団法人和歌山県歯科衛生士会（会長・理事・監事）に立候補します。
平成　年　月　日
（ふりがな）
生年月日
氏名
昭和・平成　年　月　日
会員番号
住所　〒
電話番号
（ふりがな）
名称
勤務先 住所　〒
電話番号
略歴
立候補趣意書
一般社団法人　和歌山県歯科衛生士会
選挙管理委員長殿
( 必ず書留郵便で郵送する事）