ファインクラブ高野口 入会申込書 会員番号 申込み 申込み日：２０ 年 月 日 【個人会員・ファミリー会員共通記載】 ふりがな 性別 氏名 生年月日 T・大正 〒 住所 S・昭和 H・平成 年 月 日 電話番号 男 ・ 女 年齢 歳 携帯電話 緊急連絡先 （宛先） （電話番号） E-mail ＠ 勤務先・学校・学年 （勤務先・学校） （学年） 参加予定種別 【未成年者の方は保護者の入会同意】 ふりがな 続柄 氏名 【ファミリー会員記載】 No 会員番号 氏名 生年月日 性別 T・S・H 勤務先・学校 学年・年齢 勤務先・学校 学年 勤務先・学校 学年 勤務先・学校 学年 勤務先・学校 学年 勤務先・学校 学年 勤務先・学校 学年 ． ． ． 男・女 1 才 予定PG（ ） T・S・H ． ． ． 男・女 2 ． ． ． 男・女 3 ． ． ． 男・女 4 ． ． ． 男・女 5 ． ． ． 6 予定PG（ ） 【入会区分】 チェック 月会費 年 才 予定PG（ ） T・S・H 年 才 予定PG（ ） T・S・H 年 才 予定PG（ ） T・S・H 年 才 予定PG（ ） T・S・H 年 男・女 年 才 入会区分 入会金 スポーツ保険 個人 1,000円 2,000円 （おとな）1,850円 名＝ ファミリー 2,000円 3,500円 （子ども）800円 名＝ 合計 円 私は、ファインクラブ高野口参加会員規程に同意し、入会申込をします。尚、上記個人情報を郵送案内等に利用す ることを承諾します。
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