平成 残留農薬検査依頼書 株式会社つくば分析センター 担 当 （ 年 （様式３） 月 日 《お茶専用》 ）宛 ※太線内をご記入下さい フ リ 団 個 フ ガ ナ 体 人 リ TEL 名 名 ガ FAX 印 ナ 様 担 当 者 名 部署名 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 住 〒 所 報告書宛名 （ 上記の会社名と異なる場合は ご記入下さい 到 着 予 定 日 平成 ご請求方法 年 ） 月 日着 □ 報告日締め （報告時にご請求） □ 月末締め （月末一括でご請求） № 検 体 報告書速報 宅配便 検体の種類（ ） 送付量（ □ □ □ ｇ ） □ TAC180（国産茶） TAC250（茶） TAC モニタリング TAC420 ） 送付量（ □ □ □ ｇ ） □ TAC180（国産茶） TAC250（茶） TAC モニタリング TAC420 ） 送付量（ □ □ □ ｇ ） □ TAC180（国産茶） TAC250（茶） TAC モニタリング TAC420 ３ 検体の種類（ 郵便 ・ 詳 細 料金（税別） 必要量 A TAC180（国産茶） 国産茶専用、180 農薬 40,000 円 300 ｇ B TAC250（茶） 国産茶、輸入茶対象、250 農薬 50,000 円 300 ｇ C TAC モニタリング(茶) 輸入茶専用、216 農薬 60,000 円 300 ｇ D TAC420 輸入茶専用、420 農薬 80,000 円 300 ｇ 直接持込 ※速報を希望される場合は どちらか選択して下さい 分析セット ２ 検体の種類（ ・ □ FAX で速報 □ E-Mail で速報 名 １ 分析セット名 輸 送 方 法 追加分析 【注意事項】 １．TAC180（国産茶）は国内生産者・生産団体 及び直売所以外の方はご利用できません。 ２．弊社ホームページ上の「ご依頼に際しての 注意事項」を必ずご確認下さい。 ３．お茶の海外輸出向けに検査を実施される 場合は、必ず事前にご相談下さい。 連絡事項 ＊弊社記入欄 報告予定日 月 受付印 日 株式会社つくば分析センター 検査料金 円 受付担当 ： 《検体送付先》 税別・税込 〒305-0047 茨城県つくば市千現 2-1-6 つくば研究支援センター D-30 TEL:029-858-3100 / FAX:029-858-3106 2015.4 FAX：029-858-3106 本紙を事前に FAX でお送りください
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