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この申込書に記載されている個人情報はEUROLINE測定以外には使用いたしません。
2015.2
EUROLINE 測定申込書
必要事項にご記入の上、検体に同封して送付ください。
＊検体の到着は平日（月曜日～金曜日）の午前中指定でお願いします。
【ご依頼者様情報】
＊報告書のお宛名に使用させていただきます。
ご施設名
ご所属
お名前
【検査項目】
検査名称
検体数
検体識別ID
□
Paraneoplastic Neurologic Syndromes 12 Ag
件
□
ANA Profile 5
件
□
Myositis Profile 3
件
□
Systemic Sclerosis Profile
件
□
MPO PR3 GBM
件
□
Profile Autoimmune Liver Diseases
件
【ご請求書宛名】
＊請求書のお宛名に使用させていただきます。
請求書お宛名
送付先
住所
宛先
電話番号
＜検体送付先・お問い合わせ先＞
株式会社コスミックコーポレーション営業部
〒112-0002 東京都文京区小石川2-7-3 富坂ビル
TEL：03-5802-5971
Mail：[email protected]

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