平成 27 年 残留農薬検査依頼書 株式会社つくば分析センター 担 当 （ （様式２） 4月 1日 （国内生産者専用） ）宛 ※太線内をご記入下さい フ リ 団 個 ガ アンゼンノウジョウ ナ 体 人 名 名 印 ナ アンゼン タロウ 担 当 者 名 安全 太郎 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ [email protected] 住 〒305-○○○○ 茨城県つくば市○○○○ フ リ ガ 所 様 27 年 到 着 予 定 日 平成 ご請求方法 TEL 029-○○○-○○○○ FAX 029-○○○-○○○○ 農業生産法人 安全農場 4 2 日着 月 ✔ 報告日締め （報告時にご請求） □ □ 月末締め （月末一括でご請求） № 検 体 名 生産部 部署名 輸 送 方 法 報告書速報 宅配便 ・ 郵便 ✔ □ FAX で速報 □ E-Mail で速報 ・ ※速報を希望される場合は どちらか選択して下さい 分析セット ※報告書に記載する名称 直接持込 追加分析 ☑ TAC200（国産） エマメクチン安息香酸 ※全角 20 文字 2 行以内で 記 茨城県産 ピーマン（生産者 No.1206） □ TAC290（国産） グリホサート ご記入下さい 入 □ TAC180(国産茶) 例 検体の種類（ ピーマン ） 送付量（ 600 ｇ ） □ TAC200（土壌） № 検 体 名 分析セット 茨城県産 キャベツ（生産者 No.000） １ 検体の種類（ キャベツ ） 送付量（ 千葉県産 レタス（生産者 No.888） ２ 検体の種類（ レタス ） 送付量（ ３ 検体の種類（ ） 送付量（ 分析セット名 TAC200（国産） TAC290（国産） TAC180（国産茶） TAC200（土壌） □ ✔ □ □ 600 ｇ ） □ ✔ □ □ □ 500 ｇ ） □ □ □ □ ｇ ） □ 追加分析 TAC200（国産） TAC290（国産） TAC180(国産茶) TAC200（土壌） TAC200（国産） エマメクチン安息香酸 TAC290（国産） フルベンジアミド TAC180(国産茶) TAC200（土壌） TAC200（国産） TAC290（国産） TAC180(国産茶) TAC200（土壌） 検査対象 料金（税別） 必要量 国内産の生鮮農産物（茶を除く） 国内産の生鮮農産物（茶を除く） 国内産の荒茶・製茶・抹茶 農地土壌及び堆肥 30,000 円 60,000 円 40,000 円 50,000 円 500 500 300 500 ｇ ｇ ｇ ｇ 【注意事項】 １．国内の生産者・生産団体及び農産物直売 所以外の方はご利用できません。 ２．弊社ホームページ上の「ご依頼に際しての 注意事項」を必ずご確認下さい。 ３．お茶の海外輸出向けに検査を実施される 場合は、必ず事前にご相談下さい。 連絡事項 ＊弊社記入欄 報告予定日 月 受付印 日 株式会社つくば分析センター 検査料金 円 受付担当 ： 《検体送付先》 税別・税込 〒305-0047 茨城県つくば市千現 2-1-6 つくば研究支援センター D-30 TEL:029-858-3100 / FAX:029-858-3106 2015.3 FAX：029-858-3106 本紙を事前に FAX でお送りください
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