平成27年度協会けんぽ健診確認書 - 日本赤十字社熊本健康管理

①
（所属団体コード）
電話番号
フリガナ
事業所名
ＦＡＸ番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
ご担当者名
住所
保険者番号
保険証記号
記入日：平成　年　月　日
平成27年度　協会けんぽ健診確認書　[ 受診人数 ] 協会けんぽ健診（協会けんぽの補助を利用して受診する人数)
日赤生活習慣病健診（35歳未満の方等）
（　）名
（　）名
[ 支払方法 ] 下記の１.２.３いずれかに○をつけてください
１. 当日個人支払　（領収書名は「事業所名＋個人名」となります）
２. 後日事業所請求　（当日のオプションも含み全額請求）
３. その他の支払方法（後日事業所請求と当日個人支払を分ける）
「３.」を選択した場合のみ枠内の後日事業所請求部分に○をつけてください
一般健診(7,038円)料金
付加健診(11,752円)料金
各ドックコース料金
協会けんぽ乳がん検診･協会けんぽ子宮頸がん検診料金
その他後日事業所請求のオプション検査等があればご記入ください
(例:胃カメラ、協会けんぽ詳細健診等)
[受診日程]
受診希望月（
）～（
）月
その他の日程のご希望があればご記入ください
（例：土曜日希望、1日○名ずつ予約、月・祝日は不可等）
（
）
＊各人で都合が悪い曜日が異なる場合は、予約書②受診希望月の下の空欄にご記入ください
問合せ先
日本赤十字社熊本健康管理センター業務推進課電話 096-387-6683(直通)
受付時間 9:00～17:00
〒861-8528　熊本市東区長嶺南ニ丁目1番1号

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