予防接種　予約書申込日／平成　年　月日＊欄は、領収書名＝個人名の方はご記入頂かなくて結構です＊会社名（請求先）担当者氏　名〒＊所在地＊TEL番号お支払方法 FAX番号 □ 会社請求フリガナ □ 窓口払い ⇒ 窓口払いの方領収書の宛名男　女 □ 会社名生年月日 S 受診者名 ① 現住所（連絡先）部署名〒ワクチン都市： □ A肝 □ B肝 □ おたふく □ 水痘フリガナ出発：男　女生年月日〒都市： □ A肝 □ B肝 □ おたふく □ 水痘出発：男　女期間：生年月日受　診　日　時月　日 S 年　月　日 H （　才）〒： □ □ □ □ 都市： □ A肝 □ B肝 □ おたふく □ 水痘赴任　（帯同家族）出張 □ 留学旅行 □ 文書その他髄膜炎 □ 破傷風 □ 狂犬病 □ 日本脳炎 □ 腸ﾁﾌｽ □ 髄膜炎菌性 □ ポリオ □ ダニ脳炎 □ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ □ その他（　） TEL番号ワクチン： □ □ □ □ 受診者名 ③ 渡航国：月　日年　月　日 H （　才）フリガナ現住所（連絡先）受　診　日　時 S 渡航国：赴任　（帯同家族）出張 □ 留学旅行 □ 文書その他期間： TEL番号ワクチン : 髄膜炎 □ 破傷風 □ 狂犬病 □ 日本脳炎 □ 腸ﾁﾌｽ □ 髄膜炎菌性 □ ポリオ □ ダニ脳炎 □ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ □ その他（　）受診者名 ② 現住所（連絡先）月　日 □ □ □ □ TEL番号渡航国：受　診　日　時年　月　日（　才） H □ 個人名出発：赴任　（帯同家族）出張 □ 留学旅行 □ 文書その他期間：髄膜炎 □ 破傷風 □ 狂犬病 □ 日本脳炎 □ 腸ﾁﾌｽ □ 髄膜炎菌性 □ ポリオ □ ダニ脳炎 □ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ □ その他（　）医療法人社団ＴＣＪ　トラベルクリニック新横浜 TEL： 045-470-1011　FAX： 045-470-1012