予防接種　予約書 (ご家族様用）申込日／平成　年　月日＊欄は、領収書名＝個人名の方はご記入頂かなくて結構です＊会社名（請求先）担当者氏　名〒＊所在地＊TEL番号お支払方法 FAX番号 □ 会社請求フリガナ □ 窓口払い ⇒ 窓口払いの方領収書の宛名男　女 □ 会社名生年月日 S 受診者名 ① 現住所（連絡先）部署名〒ワクチン月　日 : □ □ □ □ TEL番号渡航国：受　診　日　時年　月　日（　才） H 都市： □ A肝 □ B肝 □ おたふく □ 水痘フリガナ出発： □ 個人名赴任　（帯同家族）出張 □ 留学旅行 □ 文書その他期間：髄膜炎 □ 破傷風 □ 狂犬病 □ 日本脳炎 □ 腸ﾁﾌｽ □ 髄膜炎菌性 □ ポリオ □ ダニ脳炎 □ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ □ その他（　）男　女生年月日 S 受診者名 ② 年　月　日 H （　才）受　診　日　時月　日： TEL番号ワクチン □ A肝 □ B肝 □ おたふく □ 水痘フリガナ髄膜炎 □ 破傷風 □ 狂犬病 □ 日本脳炎 □ 腸ﾁﾌｽ □ 髄膜炎菌性 □ ポリオ □ ダニ脳炎 □ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ □ その他（　）男　女生年月日 S 受診者名 ③ 年　月　日 H （　才）受　診　日　時月　日： TEL番号ワクチン □ A肝 □ B肝おたふく □ □ 水痘フリガナ髄膜炎 □ 破傷風 □ 狂犬病 □ 日本脳炎 □ 腸ﾁﾌｽ □ 髄膜炎菌性ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞその他（　）ダニ脳炎 □ ポリオ □ □ □ 男　女生年月日 S 受診者名 ④ 年　月　日 H （　才）受　診　日　時月　日： TEL番号ワクチン □ A肝 □ B肝おたふく □ □ 水痘髄膜炎 □ 破傷風 □ 狂犬病 □ 日本脳炎 □ 腸ﾁﾌｽ □ 髄膜炎菌性ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞその他（　）ダニ脳炎 □ ポリオ □ □ □ 医療法人社団ＴＣＪ　トラベルクリニック新横浜 TEL： 045-470-1011　FAX： 045-470-1012