必ず電話により到達確認を（別紙２）おこなってください。【記入例】 (一社)沖縄県社会福祉士会行き平成2 7 年度沖縄県相談支援従事者初任者研修 FAX：０９８-９４３-５２４９受講申込書 TEL：０９８-９４３-４２４９ ※本紙のみお送りください(送信票は不要です)。また、必ず電話により到達確認をおこなってください。ふりがなおきなわふくし生年月日氏沖縄名通算１０年５福祉昭和・平成６１年４月１日月（平成２７年４月末現在） ※事業者指定要件を確認するものではありません。氏名・生年月日の情報は修了証書にも ※研修受講時には満たしている必要はありませんが、実際に相談支援専門員として配置する際には、別紙「相談支援専門員の実務用件＜別表１＞」に定める実務経験を満たしている必要があります。使用されます。お間違えのないようご ※実務経験について不明な点があれば沖縄県障害福祉課(866-2190)の事業指導支援班各サービス担当までお問い合わせ下さい。実務経験記入ください。イ今回の申込に係る状況（該当する項目を選択してください）ロ受講する研修課程（該当する項目を選択してください） ※該当する項目ひとつに印（■）をつけてください。旧漢字をご使用の方も字体がはっきり ■ ⑴ 今後、指定相談支援事業所における相談支援専門員として従事するため。分かるようご記入ください。（従事する時期：平成２８年４月） □ ⑵ 今後、指定障害福祉サービス事業所におけるサービス管理責任者として従事するため。（従事する時期：平成年月） □ ⑶ すでに児童発達支援管理責任者として配置されているが研修は未受講のため。 □ ⑷ すぐに相談支援専門員またはサービス管理責任者として配置される予定はないが、法人内(又は事業所内)において､急遽サービス管理責任者の配置･交代が必要になった場合に備え､資格を用意しておくため｡ □ ⑸ 上記によらず、障害者ケアマネジメントの資質向上のため。 ※希望する課程ひとつに印（■）をつけてください。 ■ ⑴ ５日間課程（イで⑴・⑸を選択した者） →このうち、３～５日目の日程について □ 「Ａ日程」（平成27年８月18日（火）～８月20日（木））を希望 ■ 「Ｂ日程」（平成27年９月２日（水）～９月４日（金））を希望 ※応募状況により、希望とことなる日程で決定することがあります。 □ ⑵ ２日間課程（イで⑵・⑶・⑷・⑸を選択した者）法人名事業所名社会福祉法人○○会受講可否通知類の送付先が個人宅の場合は、その旨ご記入ください。デイサービスセンター○○ 事業所所在地沖縄県那覇市泉崎１－２－２ハ ※「事業所所在地」と同じ住所の場合は同上と明記すること。受講可否通知〒○○○－○○○ 送付先沖縄県○○市○○１－１－１福祉マンション２０１号室 ※自宅（宛名・住所）沖縄福祉あて事業所名等電話番号 098-○○○-○○○○ FAX番号 098-○○○-○○○○ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ※事前課題を送付予定 okinawa-hukushi@○○○.○○.○○ ア車いす使用有・無障がいの有無申込者多数により選考作業行われる場合には重要）な情報となります。事業所の団体代表者印（ない場合は代表者の印鑑）も必ず押印してもらてください。イその他配慮を希望する事項（一般社団法人沖縄県社会福祉士会会長殿上記のとおり相違ないことを確認し、上記の者を受講者として推薦します。平成年月日推薦事業所の名称：デイサービスセンター○○ 推薦事業所の代表者氏名：所長福祉太郎印