様式第１３号 浄化槽清掃管理カード 清 掃 実 施 日 年 月 日 前回の清掃日 氏 名 年 住 所 月 日 ＴＥＬ 浄化槽の使用者 浄化槽の管理者 技 術 管 理 者 建 築 物 用 途 処理方式 浄化槽メーカー 型 処理対象人員 人槽 槽内に入って清掃作業を行う必要性 式 ㎥ 有・無 実使用人員 ppm 酸素濃度 人 ㎥ ppm 硫化水素濃度 作 業 内 容 引抜 単位装置 引抜量 対象物 実施 張り水 張り水 実施 の種類 量 ㎥ 有・無 有・無 全量・洗浄水 １次処理槽 第２室 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 接触ばっ気槽（室）又はばっ気槽（室） 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 沈殿槽（室） 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 消毒槽（室） 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 原水ポンプ 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 スクリーン設備（沈砂、排砂装置等含む） 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 流量調整槽 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 汚泥濃縮貯留槽 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 汚泥濃縮槽 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 汚泥貯留槽 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 消泡ポンプ槽 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 １次処理槽 第１室 洗浄 ㎥ 腐敗室、沈殿分離槽（室） 、嫌気ろ床槽等 放流ポンプ槽 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 その他（ ） 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 その他（ ） 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 その他（ ） 有・無 スカム・堆積物・全量・洗浄水 ㎥ 総引き抜き量 （作業車両 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 ㎥ 有・無 トン車 台分） 内部設備の破損変形の有無 有・無 単位装置名（ ） 状況 修理の必要性 有・無 単位装置名（ ） 状況 使用上の注意 有・無 状況 清掃後の汚泥濃度 清掃前 単独（ＳＶ） 合併（ＭＬＬＳ） 社名 清掃実施者 担当者氏名 清掃後 その他 ％ ％ ｍｇ／L ｍｇ／L 住所 ＴＥＬ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥ ㎥
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