ガイストリッヒバイオオス/バイオガイド必要事項をご記入の上下記まで FAX してください。 FAX 医 0120－24－0892 ふりがな FAX オーダーシート（月日記入）（24 時間受付） TEL 院 FAX 名 ※新規の方のみご住所をお願いします。ごふりがな住（〒－）所商品番号商品名価格（消費税別）注文数 400-201-00 バイオガイド 13×25 ㎜ \16,000- 箱 400-202-00 バイオガイド 25×25 ㎜ \19,000- 箱 400-203-00 バイオガイド 30×40 ㎜ \29,300- 箱 400-001-00 バイオオス 0.25-1mm,0.25g \9,500- 箱 400-002-00 バイオオス 0.25-1mm,0.5g \11,600- 箱 400-003-00 バイオオス 0.25-1mm,2.0g \39,500- 箱 400-004-00 バイオオス 1-2mm,0.5g \11,600- 箱 400-005-00 バイオオス 1-2mm,2.0g \39,500- 箱 300-082-00 バイオオス・バイオガイド患者様用リーフレット 20 部/セット ※1 ※2 ※3 ※4 製品に関するお問合わせは東京：03-5217-4080 ＦＡＸ受信確認のお問合わせは大阪：06-6396-4448 5,000 円以上ご購入の場合は送料無料です。商品の発送は午前中のご注文は当日、午後のご注文の場合は翌日となります。（土日祝・休業日を除く） ※5 カード決済は取扱ございません ※6 運送は佐川急便・ヤマト運輸にて行います。（ご指定が無ければこちらで選択させて頂きます。） \1,000- セット ※3 お支払いに関して 20 日締めにて請求書発送時に振込用紙を同封しております。（大手ｺﾝﾋﾞﾆｴﾝｽｽﾄｱ・郵便局でご使用いただけます） ★振込に関して下記に✔ご記入の程お願いします★ □ 同封の振込用紙を用いて郵便局/ｺﾝﾋﾞﾆより振込予定 □ 銀行振込より振込予定 ※上記ご記入頂いたの医院名と振込名が異なる場合、必ず下記に振込名をご記入ください。 ※お届けには数日かかる場合がございます。急な発送には対応しかねますので余裕のある発注をお願い致します。振込名：振込先：三菱東京 UFJ 銀行通信欄（ご意見・ご要望などございましたらお書きください。）梅田新道支店当座 0484875 ㈱デンタリード