「NEXT保証」お申込書

平成　年　月　日
「NEXT保証」お申込書
株式会社ビークルネクスト本部行
FAX：０３－５５６５－０２０３
太枠内のご記入をお願いします。
※御社のＦＡＸ番号・お客様の郵便番号など漏れがないようご記入ください。
●御社名：
フリガナ
●住　所：〒
お客様
●T E L ：
－　－
TEL
●F A X ：
●担当者：
－　－
携帯
〒
住所
（いずれかに○をつけてください）
ご契約内容
車検保証スタンダード（乗用）　車検保証プレミアム（乗用）　車検保証BIZスタンダード（バントラック）
プライム保証　プライム保証（ハイブリッド）
登録番号
車種
車台番号
車検満了日
平成　年　月　日
走行距離
ｋｍ
型式指定
初年度登録平成　年　月
類別区分
車検開始日または
メーカー
名義変更日
担当工場
月　日
保証継承
有
無
自社工場　・　VN提携他工場　（いずれかに○をつけてください）
●このお申込書は、車検期間開始日(プライム保証の場合は名義変更日)から２週間以内に
【更新後の車検証のコピー】【車両チェックシート】【点検整備記録簿】と併せ、FAXしてください。
※FAXが届きましたら３営業日以内に受領印を押印し返信FAXをします。（返信FAXが御社に届いた時点で受付完了となります）
※受付完了後、２～３週間で保証書を御社へお送り致しますので、お客様へお渡しください。
株式会社ビークルネクスト
東京都中央区銀座２－１１－８第２２中央ビル7Ｆ
TEL03-5565-0202　FAX03-5565-0203
*　*　*　*　*　*　*お申込みありがとうございました。*　*　*　*　*　*　*
◎ビークルネクスト本部使用欄
保証料金
契約番号
消費税
担当工場
計

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