株式会社　ビークルネクスト　行き
車　両　チェックシート
※保証に加入される場合は、
こちらの用紙を御記入いただき「点検整備記録簿」
「名義変更（更新）後の車検証」と併せ３点をＦＡＸ送信願います。
●修復歴　(有　・　無)　※有りの場合加入不可
使用者名/
●チェック項目で不良（又は有り）と判断されている
車種名・グレード/
箇所は保証対象外です。
車台番号/
●違法改造車は加入不可
登録番号/
チェック項目
車検保証プレミアム・販売時保証プライムコース用
車検保証スタンダードコース
ｴﾝｼﾞﾝ音
良好　・　不良
ｴｱｺﾝ（冷風）
良好　・　不良
ｱｲﾄﾞﾘﾝｸﾞ状態
良好　・　不良
ｴｱｺﾝ（温風）
良好　・　不良
ｴﾝｼﾞﾝかかり具合
良好　・　不良
ｴｱｺﾝ（ｸｰﾗｰｶﾞｽの量）
良好　・　不良
ｵｲﾙ漏れ・水漏れ（ｴﾝｼﾞﾝﾙｰﾑ内）
有り　・　無し
ｴｱｺﾝ（ｽｲｯﾁの入り具合）
良好　・　不良
ｵｲﾙ漏れ・水漏れ（下回り）
有り　・　無し
ﾊﾟﾜｰｳｨﾝﾄﾞｳ(上下作動）
良好　・　不良
排気ｶﾞｽの状態（白煙また黒煙）
良好　・　不良
ﾊﾟﾜｰｳｨﾝﾄﾞｳ(異音大きい）
良好　・　不良
ﾍﾞﾙﾄ鳴き大きい
有り　・　無し
集中ﾄﾞｱﾛｯｸの作動
良好　・　不良
ｴｱｸﾘｰﾅｰ
純正品・社外品
ﾅﾋﾞｹﾞｰｼｮﾝの作動
良好　・　不良
電動ﾌｧﾝ作動状態
良好　・　不良
ｵｰﾃﾞｨｵの作動
良好　・　不良
AT作動状態（すべりなど）
良好　・　不良
ﾘﾓｺﾝｷｰの作動
良好　・　不良
ATｼﾌﾄﾚﾊﾞｰの動き
良好　・　不良
MTの作動状態（ｷﾞﾔ鳴りなど）
良好　・　不良
電動格納ミラーの作動
良好　・　不良
ｸﾗｯﾁの作動状態
良好　・　不良
ﾌﾞﾚｰｷの作動状態
良好　・　不良
ﾊﾟﾜｽﾃうねり音大きい
有り　・　無し
ｻｽﾍﾟﾝｼｮﾝ　純正品・社外品
車輌チェック実施店名
ご担当者様
FAX:03-5565-0203

「NEXT保証」お申込書

会社概況 - 大浜商事