【申込期間は平成27年3月24日(火）∼4月23日（木）までとします。】 ※受付期間外の申込は無効となりますのでご了承ください。 ＦＡＸ送信書 FAX ０３−３６６３−１５１０ ハイキング大会参加申込書兼参加証≪潮干狩り≫ 個人・家族・グループ単位でお申込みください ※太枠内をご記入ください 事 業 所 名 担当者 連 会社☎ 絡 自宅☎ 先 （ご記入後、もう一度番号をご確認ください。） 被保険者証(保険証) 該当する方を○で囲んでください 参 加 者 氏 名 （小学生は当日の学年を 記号・番号 種 別 送 付 先 ＦＡＸ ご記入ください） ・ 被保険者・被扶養者 ・ 被保険者・被扶養者 ・ 被保険者・被扶養者 ・ 被保険者・被扶養者 ・ 被保険者・被扶養者 ・ 被保険者・被扶養者 ・ 被保険者・被扶養者 大人 (中学生以上) 大人 (中学生以上) 大人 (中学生以上) 大人 (中学生以上) 大人 (中学生以上) 大人 (中学生以上) 大人 (中学生以上) 小人 (小学 年生) 小人 (小学 年生) 小人 (小学 年生) 小人 (小学 年生) 小人 (小学 年生) 小人 (小学 年生) 小人 (小学 年生) ※未就学児童は、採貝網の配布はいたしません。 ※組合員以外の方も入場はできますが、現地入場券売場で入場券を購入し、ご入場ください。 1.開 催 日 2.参加資格 3.受付時間 4.参加定員 平 成 27 年 6 月 6 日 ( 土 ) 当組合の被保険者及び被扶養者 午前10時から正午 雨天決行（荒天により中止する場合があります） １，８００名 （申込先着順のため、定員になり次第締切りとさせていただきます。） ※5月12日(火)に参加決定者のみＦＡＸにてお知らせします。 5.受付場所 「富津海岸潮干狩り場」千葉県富津市富津2307-2 富津海岸潮干狩り場「第一駐車場」付近東京実業健康保険組合臨時受付 6.開催決定 当日、午前８時に開催決定します。当組合携帯サイト等でご確認ください。 ・携帯ｻｲﾄの⑴最新情報で確認。（http://www.tojitsu-kenpo.or.jp/k/） ・QRｺｰﾄﾞでｱｸｾｽし<ﾒﾆｭｰ>⑴最新情報で確認。 ※申込書提出先・問合せ 〒103-8465東京都中央区東日本橋3-10-4 東京実業健康保険組合 施設課 ☎ 03-3663-1361(代) ※個人情報について この参加申込書に記載された個人情報については、安全で適正な取扱いに努めるとともに 参加申込書・参加証に係わる業務以外の目的には一切使用いたしません。 受 付 採 貝 網 配 布 枚 数 大 人 （中学生以上） 承 認 印 欄 名 小 人 （小学生のみ） ※採貝網の配布は小学生から 名 （当組合の承認印なきものは無効） 【申込期間は平成27年3月24日(火）∼4月23日（木）までとします。】 ※受付期間外の申込は無効となりますのでご了承ください。
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