第8回ハーフリレーマラソン大会参加申込書この度はハーフリレーマラソン大会にお申し込みをいただきまして誠にありがとうございます。以下の枠内（白抜）をすべてご記入のうえご提出ください。記載内容は重要な資料となりますので、正確にご記入をお願い致します。ご記入いただいた個人情報は、ハーフリレーマラソン大会運営管理のために使用いたします。それ以外に個人を特定した情報として、利用することはありません。参加者の個人情報を厳重に保管・管理し、個人情報の保護に努めます。また、大会終了後は、責任もって破棄いたします。第8回ハーフリレーマラソン大会ツアー名記入日 2015年　月　日 2015年6月7日（日）大会実施日 ※会員の方のみ記入下さい所属クラブ区分会員・一般会員№ フリガナ性別男性・女性大会当日年齢参加者氏名生年月日〒　－　西暦 6/7大会当日歳月日年現住所電話番号 FAX番号携帯番号〒　－　大会中の緊急連絡先お名前続柄電話番号参加区分の□に✔（レ点）を入れてください　参加区分（ｲﾍﾞﾝﾄＮｏ）同チーム者（ペア） □　No：1503082 ①一般部門 □　No：1503083 ②一般女子部門 □　No：1503084 ③一般混合部門 □　No：1503085 ④ペア部門 □　No：1503086 ⑤婚活RUN部門 □　No：1503087 ⑥小学生部門 □　No：1503088 ⑦小学生＆大人混合部門中学生以上中学生以上の女子中学生以上４，８００円中学生以上中学生以上男女ペア 25歳～45歳の未婚男女小学生男女小学生・中学生以上氏　名　：　小学生３，８００円 ※既にチームを作られている場合ご記入ください大会参加歴 □はじめて　/　□参加有　【　】回誓約書（別紙）にご署名頂き、本申込書と併せて各クラブにご提出ください。クラブ使用欄 □会員　□一般　□社員・講師　【所属クラブ：　】　担当　【　】　当申込書ご参加者について □参加費　【　\　】　本書受領受付誓約書受領 C-NET登録／／／入金確認ご入金日 C-NET入力／／確定書面お渡し確認／キャンセル連絡日 C-NET入力＜スタッフ通信欄＞受付時に本書のコピーをお客様控としてお渡し下さい／／誓　約　書（ハーフリレーマラソン）私は、ハーフリレーマラソン（以下、大会と略す）への参加にあたり、下記のことを誓約致します。１．私は大会主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従うことに同意します。２．本大会は自然環境のなかで行われるため、競技者は絶えず予期せぬ危険に直面していることを認識しております。３．私は、ランニングの経験が充分あり、現在、私の健康状態は良好であり、トレーニングも充分なため、本大会の参加に何ら問題を生じることは予想されません。さらに私は、大会日より一年以内の医師の健康診断の結果、健康であることが確認されています。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、大会医療班が緊急医療のために知っておいて欲しいことがある場合は、事前に大会主催者に書面で申告致します。なお、大会主催者からの要請があれば、健康診断書・負荷心電図証明を提出致します。４．私は、主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告には即刻従うことを誓います。５．私は私が大会開催中に負傷、事故遭遇、あるいは発病した場合、私に対し応急処置が施されることを承諾し、その応急処置の方法および結果に対しても異議を申しません。６．私は、競技中及び付帯行事の開催中に、私について負傷、死亡事故が発生した場合、更にこれらに基づいて後遺症が発生した場合、その原因の如何を問わず、本大会主催者が承認したすべての大会関係者に対する責任の一切を免除し、私に対する補償は大会に掛けられた保険の範囲内であることを確認、了承致します。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者等の何れからも、私が被った損害の賠償請求、訴訟の提起、及びそれらのための弁護士費用等の費用の支払請求等を一切行わないことを誓約します。７．私は、私個人の所有品及び運動用具の管理について、一切の責任を持ち、大会主催者に対しその紛失、損害等の責任を追及しないことを誓います。８．私は、私の肖像、氏名、住所、年齢、競技歴などが、大会に関連する広報物全般および報道、情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者、管轄競技団体が制作する印刷物、ビデオ、情報的利用を承諾致します。また、撮影（映像・音声・写真）した個人情報が、セントラルスポーツフォトサービスにおける販促・報告に利用することを承諾します。９．私は、気象状態の悪化及び競技環境の不良また交通機関の不通等により、競技が取消になった場合または競技内容に変更があった場合においても、本大会への参加のために要した参加費及び諸経費の支払い請求等を一切行わないことを誓います。 10．私は、私の家族・親族又は保護者が本誓約書に基づく大会の内容を理解し、私の本大会参加を承諾していることを誓います。 11．私は、本大会への応募用書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。以上の事項について同意・遵守したうえで参加いたします。 2015年月署名日印 20歳未満の場合は保護者の署名署名印