多摩南部地域病院大腸 CT 検査予約票 ※患者さんがご予約をお取りになることも可能です。予約日時以外の記入欄は紹介元医療機関で必ずご記入ください。 ※患者さんご自身で予約される場合は、紹介元の先生の記入は不要です。患者さんへ大腸 CT 検査は、検査前日より食事を制限し、薬を飲んでいただきます。そのため薬のお渡しや説明のため診察のご予約をいただき、診察時に検査の日を決定いたします。診察日の予約診察（検査日の決定）電話予約の際、「放射線科平岡先生の診察予約」と伝えてください。お電話でお伺いする内容です。患者さん氏名 (フリガナ) 貴医療機関名御担当医師名多摩南部 ID(お持ちの方のみ) 生年月日年月検査日性別男・女放射線科大腸 CT の診察は約 30 分です。診察が可能な時間帯は月曜９：００－１１：００水曜１３：００－１５：００金曜１３：００－１５：００です。ご希望の曜日と時間をお伝えください。診察予約日時平成年月日時分電話にて予約された日時を記入してください。手続きがありますので受付時間の１０分前までに１階「1 番初診受付」にお越しください。当日の持ち物 ① 紹介状（診療情報提供書） ② 問診票・同意書 ③ 健康保険証 ④ 後期高齢者医療被保険者証及び各種医療証（お持ちの方） ⑤ 診療券（過去に受診されたことのある方） ⑥ 検査にあたり必要な X 線フィルム等（お持ちの方）ご予約多摩南部地域病院予約センター直通電話番号０４２－３７３－５４８９【地域連携医からの共同利用】多摩南部地域病院放射線科２０１５／５作成大腸３Ｄ-ＣＴ検査（CT コロノグラフィ）検査説明同意書１．大腸３D-CT 検査とは？肛門から炭酸ガスを注入し大腸を拡張させ、マルチスライス CT 装置で撮影する検査方法です。他の大腸検査法と比較して、苦痛がなく短時間で大腸を検査することが可能です。欧米では大腸３D-CT 検査の普及が進んでおり大腸がん検診への応用が一般的となっています。日本においても精度検証（*１）が実施され、この検査法の精度の高さが証明されています。 (*１)J apanese National CT Colonography Trial(JANCT)) ２．大腸 3D-CT を行った場合の見込まれる効果・大腸内視鏡検査では、ひだの裏など死角がある場合がありますが、大腸 3D-CT 検査に死角はありません。ただし、平坦な腫瘍や非常に小さな病変の発見は難しく、その点は大腸内視鏡検査に劣ります。・この検査は、基本的に 6mm 以上の隆起性病変を見つけることを目的にしています。・他の大腸検査と同様に、前処置がうまくできていない場合には正確な検査が困難になります。・この検査では、組織検査（生検）やポリープの治療（ポリペクトミー）はできません。３．大腸 3D-CT の検査方法検査の準備別紙「大腸 3D-CT 検査の準備」をご覧ください。当院では、腸管の中の水を造影して検査精度をより高める方法を用いております。そのため、前処置薬の中にヨード造影剤（ガストログラフィン）が含まれています。 ① 直腸診（大きな痔や肛門病変がないかどうかを調べるため） ↓ ② 肛門から大腸内に炭酸ガスを注入するためのチューブを挿入 ↓ ③ 大腸を十分に膨らませた状態で CT 撮影・仰向け・うつ伏せの２体位で、それぞれ 10 秒以内の撮影時間です。・検査は 10 分程度で終了いたします。４．大腸 3D-CT 検査に伴う合併症とその発生頻度及び対処法検査前後で日常生活や仕事に制限はありませんが、下剤服用によりお腹がゆるくなることがあります。 ① 検査当日  形のある便や泥状便の方は検査を中止させていただくか、追加の処置を行うことがあります。 ② 検査中  検査中は肛門を軽く閉めておいて下さい。  大腸内に空気（炭酸ガス）を注入するため、まれにお腹が張ったような軽い痛みを感じる場合があります。 ③ 検査後  お腹の不快感や軽い痛みが続くようであれば、しばらく休んでからご帰宅していただくことがあります。時間に余裕をもっていらしてください。  検査後はおならを我慢せずに出してください。  炭酸ガスは、体内へ吸収されますので、あまりおならが出なくても心配ありません。・高度狭窄がある場合には下剤の服用やガス注入により腸穿孔の可能性がありますが、内視鏡の危険性を超えるものではありません。その場合も当院で処置をいたします。１/２５．代替検査・治療法の有無  代替えの検査として、内視鏡検査があります。６．説明方法 □ 口頭 □ 図示 □ カルテ７．大腸ＣＴ検査問診票の記載 □ 検査画像 □ □ その他（）行った ◎ 安全かつ精度の高い検査を行うため問診票の記載をお願いします。 ※ 検査中は放射線科 CT 室スタッフがそばにおりますので、気分が悪くなりましたら、我慢せず声をおかけください。 ※ 以上の内容について不明な点は遠慮なくご質問ください。再度説明いたします。また、同意後も実施前であれば撤回できます。私は、患者説明しました。様の大腸 3D-CT 検査（CT コロノグラフィ）について、年施設名月日医師（署名） ※署名は印字でなく直筆にてお願いします。同意書私は、現在の病状及び大腸 3D-CT 検査の必要性とその内容、これに伴う危険性等について十分な説明を受け理解いたしましたので、この検査を受けることに同意します。また、緊急の必要が生じた場合には、適宣処置を受けることについても同意します。年患者本人月日 (署名) 同意者氏名（署名） (患者との続柄 ) （公財）東京都保健医療公社多摩南部地域病院長殿 ※ 同意者は患者さんに未成年の方や同意能力がない場合、記入できない場合に必要です。その場合、同意者のみの署名も可とします。２/２大腸ＣＴ検査オーダー時問診票下記質問にお答え下さい。 1. 大腸の検査を受けられたことがありますか。 □ ない □ ある ➔ □ 注腸検査 □ □ 大腸内視鏡 □ 大腸CT その他（） 2. ヨードまたはヨード造影剤に過敏症の既往歴はありますか。 □ いいえ □ はい 3. 下記の病気といわれたことがありますか。 □ 潰瘍性大腸炎 □ その他（ □ クローン □ 重篤な肺疾患 → 検査できません） 4. 排便は何日おきですか。 □ 毎日 □ 日おきに排便がある。下剤を使用していますか？ □ はい薬品名 □ いいえ使用頻度 5. これまで手術を受けられたことがありますか。 □ ない □ ある ➔ □ 胃 □ 大腸（ポリープ切除含む） □ 小腸 □ ペースメーカー □ 子宮・卵巣 □ 静脈ポート □ 腰椎・股関節 □ その他（）・手術はいつごろされましたか？に手術した。（必ず記載して下さい。） 6. 手術やけがなどで体内に何か入ったままになっているものはありますか？ □ ない □ ある ➔ （どこ：）に（何：）が入っている。 → 体内に金属等がある場合、画像がきれいに描出されない可能性があります。 7. 身長、体重をご記入ください。身長 cm 体重 kg ☆ 女性の方にうかがいます。 8. 妊娠の可能性はありますか？ □ いいえ記入日：平成年 □ はい月日患者署名 ※ご本人の署名が困難な場合には、代理人でも可です。代理人の署名の際には、ご本人との関係を記入してください。医師署名大腸３Ｄ－ＣＴ検査の準備時間朝食準備消化の良いものを食べてください ☑ □ 昼食エニマクリン（和風がゆ鮭入り・すまし汁）をお召し上がりください。コップ 1 杯以上の水をお飲みください。 □ 間食空腹時に、エニマクリン（ビスコ・エネ飲ピーチ味・エネ飲マスカット味）をお召し上がりください。コップ 1 杯以上の水をお飲みください。 □ 夕食エニマクリン（かゆごはん・お豆腐ハンバーグ・みそ汁）をお召し上がりください。コップ 1 杯以上の水をお飲みください。 □ 検査前日（／）就寝前錠剤（プルゼニド２錠）の下剤をコップ１杯以上の水でお飲みください。 □ エニマクリン（コーンスープ）をお召し上がりください。コップ１杯以上の水をお飲みください。 □ 朝食下剤（ガストログラフィン入りマグコロール P 溶液）の作り方検査当日（／） ←入れものは、自身で用意して下さい。マグコロール P + 朝食後 8：00 から 9：00 水 + ガストログラフィン +ガスコンドロップ＝下剤 800ml 40ml 10ml 下剤をつくり、約 400ml（半分）飲んでください。 □ 12：00 までに、1 回も排便がない方は、下記放射線科 CT 室までご連絡をください。 12：00 から 13：00 昼食は、召し上がらないでください。残りの下剤約 400ml（残りすべて）を飲んでください。 □ ＊エニマクリンは売店で販売しております。＊水・お茶・スポーツドリンクは自由に飲んでいただいてかまいませんが、検査当日 13：00 から検査開始までは、水１L 程度の飲水にしてください。＊検査に関して、お悩み・ご相談等ございましたら、下記へご連絡ください。【問い合わせ先】多摩南部地域病院 ℡ ０４２－３３８－５１１１９時～１７時放射線科 CT 室１７時～９時救急外来＊キャンセルのご連絡は、平日８時３０分～１９時までに予約センター（０４２－３７３－５４８９）へご連絡ください。