診療情報提供書 (医療機関控 ) 仙台星陵クリニック（予約直通 273－3141）放射線科宮澤紹介先医療機関等名受付予約日時平成年月日平成曜日検査開始時間ではありません □午前 □午後時紹介元医療機関の所在地及び名称電話番号医師氏名分印様患者氏名性別患者住所病 □男 □女電話番号生年月日 □明 □大 □昭 □平傷年英充殿月日年月日（歳）職業名紹介目的（□ＸＣＴ □ＭＲＩ）の検査及び診断単純と造影検査（□単純のみ □単純と造影 □星陵クリニック判断）検査部位（□脳 □頸部 □胸 □腹 □骨盤 □頸椎 □胸椎 □腰椎 □顎関節）（□下垂体 □眼窩 □内耳道 □副鼻腔 □ＭＲＡ（） □ＭＲＣＰ）撮影方法と断面の希望（□紹介先判断 □その他）受取方法 □郵送 □検査当日持帰り □検査翌日以降持帰り □画像不要提供方法 □フィルム □ＤＶＤ－Ｒ ※読影レポート原則添付 ※フィルムかＤＶＤ－Ｒのどちらかの提供方法、ご希望のお受取方法、各々にレ点をつけてくだい。既往歴及び家族歴ＨＢｓＡｇ（□－ □＋ □不明）星陵クリニックの検査歴（□無 □有） ) 検査部位の手術歴（□無 □有）(手術名（□無 □有） (具体名 ) 体内常磁性金属 ◎造影剤使用時の場合気管支喘息（□無 □有） ) 薬剤等アレルギー歴（□無 □有）(内容 βブロッカーの使用（□無 □有）糖尿病治療薬名 □メルビン錠 □グリコラン錠 □メデット錠 □メトホルミン塩酸塩錠 □その他 (CT 造影の場合の必要情報) （検査日年月日）血清クレアチニン値（ mg/dl）ＨＣＶＡｂ（□－ □＋ □不明）ワ氏（□－ □＋ □不明）心ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ（□無 □有 □不明） ◎ＭＲＩのとき脳内クリップ（□無 □有 □不明）（症状経過及び検査結果・治療経過・現在の処方）今回の検査目的と画像診断に必要な情報備考備考 1.必要がある場合は続紙に記載して添付して下さい。 2.必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付して下さい。 3.紹介先が保険医療機関外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先市町村、保健所名等を記入して下さい。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入して下さい。診療情報提供書 (患者様分 ) 仙台星陵クリニック（予約直通 273－3141）放射線科宮澤紹介先医療機関等名受付予約日時平成年月日平成曜日検査開始時間ではありません □午前 □午後時紹介元医療機関の所在地及び名称電話番号医師氏名分印様患者氏名性別患者住所病 □男 □女電話番号生年月日 □明 □大 □昭 □平傷年英充殿月日年月日（歳）職業名紹介目的（□ＸＣＴ □ＭＲＩ）の検査及び診断単純と造影検査（□単純のみ □単純と造影 □星陵クリニック判断）検査部位（□脳 □頸部 □胸 □腹 □骨盤 □頸椎 □胸椎 □腰椎 □顎関節）（□下垂体 □眼窩 □内耳道 □副鼻腔 □ＭＲＡ（） □ＭＲＣＰ）撮影方法と断面の希望（□紹介先判断 □その他）受取方法 □郵送 □検査当日持帰り □検査翌日以降持帰り □画像不要提供方法 □フィルム □ＤＶＤ－Ｒ ※読影レポート原則添付 ※フィルムかＤＶＤ－Ｒのどちらかの提供方法、ご希望のお受取方法、各々にレ点をつけてくだい。既往歴及び家族歴ＨＢｓＡｇ（□－ □＋ □不明）星陵クリニックの検査歴（□無検査部位の手術歴（□無体内常磁性金属（□無 ◎造影剤使用時の場合気管支喘息（□無薬剤等アレルギー歴（□無 βブロッカーの使用（□無 □有） □有）(手術名 □有）(具体名 □有） □有）(内容 □有）ＨＣＶＡｂ（□－ □＋ □不明） ) ワ氏 ) 心ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ（□無 □有 □不明）（□－ □＋ □不明） ◎ＭＲＩのとき ) 脳内クリップ（□無 □有 □不明）糖尿病治療薬名 □メルビン錠 □グリコラン錠 □メデット錠 □メトホルミン塩酸塩錠 □その他 (CT 造影の場合の必要情報) （検査日年月日） mg/dl）血清クレアチニン値（（症状経過及び検査結果・治療経過・現在の処方）今回の検査目的と画像診断に必要な情報備考備考 1.必要がある場合は続紙に記載して添付して下さい。 2.必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付して下さい。 3.紹介先が保険医療機関外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先市町村、保健所名等を記入して下さい。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入して下さい。患者様へお渡し下さい。検査を受けられる方へのご案内 (X線 C T検査平成年月日の部分の検査当日は検査予約日 MRI検査) 曜日を行います。造影剤は(使います・使いません・未定) l 午前・午後時分が予約時間です。検査開始時間ではありません。主治医の先生に予約していただいたら、紹介状(診療情報提供書)と保険証などをお持ちの上、予約時間までに来院下さい。検査の順番は、検査内容、予約時間により決まります。来院の順番と異なりますのでご了承下さい。ご不明な点がありましたら直接お電話下さい。 -検査の注意事項心臓ペースメーカーを装着の方ペースメーカ一手帳をご持参下さい。 MRI検査・ CT眼嵩部検査の方は、コンタクトレンズ MRI検査の方をはずして検査を行います。ケースや眼鏡、取替用コンタクトレンズ等をご持参下さい。 ①体内に、金属性物質がある方は検査ができないことがあります。例:心臓ペースメーカー脳動脈癌金属クリップ人工内耳など ②下記の装飾等は検査前にお取りいただきます。 *金属装飾品・アイメイク・マニキュア *ネイルアート・ジェルネイルー染色剤に金属を合む場合発熱の原因となりますので来院前にお取り下さい。お取りできない場合は検査できませんのでご了承下さい。腹部の検査または造影剤検査の方 (使用未定の方も含む) ①予約時間の 4時間前よりお水とお茶以外はお摂りにならないようお願い致します。 ②造影剤使用前に、心電図検査、血液検査を行なうことがあります。 ( I コンタクトレンズをご使用の方 4 -検査の流れ (予約時間にご来院 ) フィルムまたは DVD-Rを後日お持ち帰りの場合 2 0分""4 0分〉検査準備 ( (問診、診察、前処置等) 依頼院先へ郵送する場合 s フィルムまたは DVD-Rを当日お持ち帰りの場合 s 全所要時間 3時間前後検査 ( 1 0分""5 0分〉 (内容により所要時聞は異なります) / { ーフィルムか DVD-R・報告書作成(診断) j i - . . S L 全_ U S ￨お帰りは検査終了後 9 0分以内の予定です￨ ※1 ※2 ※3 ※4 全所要時間 2時間前後、よ※フィルムか DVD-Rの郵送代、金は当院が負担いたします 1会計 l s 世b ￨お帰りは検査終了後初分前後となります￨検査結果の説明は、治療方針と関係あるため、主治医の先生から、お聞きいただくことをお勧めしています。画像所見のみ、お知りになりたい方や、主治医の先生のご要請がある方は、事前に受付にお知らせ下さい。画像所見の説明は、原則翌日以降となりますが、詳細は受付にてご確認願います。病状や治療などについての説明はいたしませんので、主治医の先生にお尋ね下さい。干980-0801 仙台市青葉区木町通 2-4-45 TEL022-2 7 3-3 5 3 3 FAX022-2 7 3-3 4 4 0 月土 8 : 3 0~ 1 7 : 3 0 仙台星陵クリニック放射線科 URL h t t p : / / w w w . s e i r y o . o r . j p （平成 26 年 4 月診療報酬改訂による）１割負担２割負担３割負担 ※料金は概算です。フィルム枚数、薬剤などにより増減します。