ファイアウォールポート解放申請書

平成
情報システム課
年
月
日
行
ファイアウォールポート解放申請書
下記のとおりファイアウォールポート解放を申請します。（すべて必須）
部署
管理
役職
責任者
氏名
印
部署
技術
氏名
責任者
メール
内線
設置場所
号館
階
部屋名
メーカー
型番
OS
バージョン
IP アドレス
MAC アドレス
使用 PC
割当グローバル IP アドレス
使用期間
（割り当てられている場合のみ記入）
平成
年
月
日〜平成
年
月
日
申請理由
（詳細に記入）
解放ファイアウォールポート
宛先 IP アドレス
TCP/UDP
ポート番号
サービス名
経路（いずれかに○）
甲→乙甲←乙
甲↔乙
甲→乙甲←乙
甲↔乙
甲→乙甲←乙
甲↔乙
甲→乙甲←乙
甲↔乙
甲→乙甲←乙
甲↔乙
甲→乙甲←乙
甲↔乙
※宛先 IP アドレスが Internet 全体を指すときは、宛先を「Internet」として下さい。
※経路は本マシンを甲とし、宛先を乙として、甲→乙、甲←乙、甲↔乙のいずれかを選択してください。

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