様式３ 申込者氏名 定期募集用 災害公営住宅入居仮申込み確認表（震災により住宅を滅失した方用） 災害公営住宅の入居仮申込みにあたり、次の事項について、ご回答をお願いします。 【注意事項】 ・回答のうち「いいえ」があった場合は、申込みできない場合があります。 ・「はい」か「いいえ」のどちらかを○で囲んでください。 確 認 事 項 回 答 いわき市からの「り災証明書」（原本）があり、判定が全壊・全焼・流出・大規模半 壊・半壊のいずれかであり、「り災証明書」の判定が大規模半壊・半壊の世帯は 「同意書」（市に解体を依頼した世帯）又は「解体契約書の写し」（民間の業者に ① 解体を依頼した世帯）が仮申込書に添付されている。 はい いいえ □全壊（り災証明添付） □大規模半壊（り災証明、解体に関する書類を添付） □半壊（り災証明、解体に関する書類を添付） ② 現在、住宅を所有していない場合に申込みができることを理解している。 はい いいえ ③ 災害公営住宅は、家賃及び敷金（家賃の３カ月分）、駐車場使用料（※駐車場 使用の場合のみ）を納付する必要があることを理解している。 はい いいえ ④ 災害公営住宅に入居が決定した場合は、住民票を当該災害公営住宅へ異動 する手続きを行わなければならないことを理解している。 はい いいえ 災害公営住宅でのペット飼育は、ペット飼育可能な住宅以外ではできないこと ⑤ を理解している。 また、飼育可能なペットには制限があることを理解している。 はい いいえ ⑥ 申し込める団地は第１希望のみとなっていることを理解している。 はい いいえ ⑦ 現在、公営住宅の名義人、または名義人の配偶者となっている場合には申込 みできないことを理解している。 はい いいえ ⑧ 過去に市営住宅等（市営住宅、市営改良住宅、特別市営住宅）に入居してい た時の滞納家賃等がある場合には申込みできないことを理解している。 はい いいえ 過去に市営住宅等（市営住宅、市営改良住宅、特別市営住宅）に入居してい ⑨ た時に、市営住宅等の明渡し請求を受けている場合は申込みできないことを理 解している。 はい いいえ ⑩ 入居者の中に暴力団員がいる場合には申込みできないことを理解している。 はい いいえ 入居するには条例で定める連帯保証人が、原則２名必要なことを理解してい る。 はい いいえ ⑪ ⑫ 入居後は別の公営住宅には原則、転居できないことを理解している。 はい いいえ ⑬ 被災者生活再建支援制度加算支援金（賃貸は除く）を利用している場合には はい いいえ 申込みできないことを理解している。 ⑭ 申込み世帯については、原則、震災時の世帯を基本として申込むこととなること はい いいえ を理解している。 ⑮ 災害公営住宅と一般の市営住宅を重複して申込むことはできないことを理解し ている。 はい いいえ 不自然な世帯分離での申込みはできないことを理解している。（DV被害者で条 ⑯ 例で定める基準を満たす者を除く） はい いいえ （例）夫婦が別々に申込み 又は 夫婦の片方のみ申込み など ⑰ 未成年者（現在婚姻している方、又は過去に婚姻していた方を除く）のみの世 帯は申込みできないことを理解している。 はい いいえ
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