『国家試験宿泊』申込書 (関東地区)

年　月　日
『国家試験宿泊』申込書　(関東地区)
学校名：　学部・学科名：書類送付先：　学校　・　自宅（代表者）
〒　－　住　所：
連絡先：（　）　－　内線　：　（学生代表の場合、携帯電話番号：　）
フリガナ：　メールアドレス：　代表者名：　教員・学生　（○で囲んでください）
（学生代表でお申込みの場合は、ご担当先生の氏名もフルネームでご記入ください。（　先生））
希望ホテルに○印を付けて下さい
ホテル名
第１希望
第２希望
第３希望
※
(　) (　) (　) 左記、ホテル以
外にご希望する
(　) (　) (　)
ホテルがござい
(　) (　) (　) ましたらお申し
付け下さい。
(　) (　) (　)
ホテルメトロポリタン
サンシャインシティプリンスホテル
東京プリンスホテル
ハ－トンホテル東品川
宿泊数、試験科目に○印を付けて下さい
(　)
宿泊日&宿泊数
１泊２日助産師師国家試験
(　)
１泊２日保健師国家試験
(　)
１泊２日看護師国家試験
(　)
１泊２日臨床検査技師国家試験
(　)
１泊２日視能訓練士国家試験
(　)
１泊２日理学療法士国家試験
(　)
１泊２日作業療法士国家試験
(　)
１泊２日歯科衛生士国家試験
(　)
２泊３日助産師国家試験・保健師国家試験
(　)
３泊４日保健師・中日・看護師国家試験
(　)
４泊５日助産師・保健師・中日・看護師国家試験
宿　泊　日　をご記入ください
試験日
引率者
人数
学生人数
男性
月　日　(　)
女性
名
名
試験会場付近までの
送り(往路のみ)のバス
ツイン(禁煙)
トリプル(禁煙) 利用・不要のどちらかに
○を付けて下さい
ご利用の方は乗車
室
室人数をご記入ください
希望客室数
シングル(禁煙）
室
シングル(喫煙）
室
備考　：
ツイン(喫煙)
室
トリプル(喫煙)
室
利用　・　不要
合計
人数
試験当日のお弁当の
申込む・不要のどちら
かに○を付けて下さい
お申込み方は個数を
ご記入ください。
申込む　・　不要
800円
名
名
名
1,000円
個
個

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