証明書発行申込書

証　明　書　発　行　申　込　書　純真学園大学　学長　殿
以下の通り証明書の発行を申し込みますので、よろしくお願いいたしします。
平成　年　月　日
（ふりがな)(卒業時の氏名を記入）
ローマ字氏名（卒業時の氏名を記入）
（英文証明書
取得の時）
氏　名
生年月日
昭和　・　平成　年　月　日
学籍番号
(ご不明の場合は省略可)
〒　‐
本籍地
（※国家試験受
住　所
連絡先
験の方は必ず
記載ください）
都・道・府・県
自宅(　)　-　携帯電話　-　-　※ 連絡先は日中に連絡のとれるものを記入してください。
学部学科保健医療学部　学科
卒業証明書（和文）
学業成績証明書（和文）
修業証明書
※保健師国家試験
修業証明書
※看護師国家試験
卒業証明書
※診療放射線技師国家試験
通
通
通
通
通
卒業年月
昭和　・　平成　年　月　卒・退学
卒業証明書
※臨床検査技師国家試験
履修証明書
※臨床検査技師国家試験
卒業証明書
※臨床工学技士国家試験
履修証明書
各　通
※臨床工学技士国家試験
その他証明書（和文）
（　）
卒業証明書（英文）
通
学業成績証明書（英文）
通
その他証明書（英文）
（　）
通
各　通
通
※臨床検査技士国家試験及び臨床工
学技士国家試験に係る証明書は、2種
類の証明書が必要となり、それぞれ手
数料がかかります。
※ その他各種証明書をご希望の場合には、事前に教務係へお問合せください。
用　途
郵送区分
（資格・免許申請の場合はその資格・免許名を記入）
普通郵便　・　速達郵便　・　その他（　）
合計部数
通
手数料合計
円
※ 手数料和文1通300円
英文1通500円
＜申請時に必要なもの＞
①　本申請書
②　免許証、学生証などの身分証明書の写し1通
＜代理人申請時に必要なもの（①～④に加えて）＞
③　発行手数料分の郵便小為替
⑤　委任状
④　返送希望の方は返信用封筒（切手貼付、宛名記入）
⑥　代理人の身分証明書の写し1通
＜以下教務係使用欄＞
１．
No．
２．
No．
受付
発送
３．
No．
印
印
４．
No．
/　/
/　/

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