公益財団法人 核物質管理センター FAX 029-282-2851 情報管理部 情報整理課 宛 平成２７年 月 日 平成２７年度「国規物講習会 ―申請、届出等の記載要領―」 参加申込書 １．参加者情報 ■参加会場（いずれかに〇を付けて下さい） ・大阪（6/12） ・東京（6/19） ＊申込みの締め切りは、定員になり次第終了とさせて頂きます。 ■会社又は機関名 ■Ｍ Ｂ Ａ コ ー ド ＊許可取得時に付与された英字又は英数字４文字をご記入下さい。 ■住 ■電 所 話 番 〒 号 内線（ ） ■Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ■参加者所属部署名 ■参 加 者 氏 名 （E-mail： ） ２．資料送付先情報 ＊記載がない場合、上記の参加者宛に送付致します。 ■送 付 先 住 所 〒 ■送 付 先 担 当 者 ３．請求書情報 ■請 求 月 日 日付記入が必要な場合、チェックして下さい。 ＊請求書の日付は作成日または発送日となります。 □日付記入希望 ■請 求 先 名 称 ＊請求先名欄に記載する名称を具体的に記入願います。 ＊貴社所定の請求書が必要な場合は、あらかじめ送付して下さい。 （FAX も可） ＊本申込書に記入された個人情報については、当講習会に関する手続（参加者名簿を含む） のみに使用し、他の目的には使用致しません。また、厳重に管理致します。
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