みなまた環境大学短期セミナー 水俣入門編参加申込書 《事務局記入欄》 受 付 日 年 月 日 受付番号 第 枠内を記入してください。 申込日 年 月 日 性 別 フリガナ 氏 名 号 男性 ・ 女性 生年月日 年 月 日 （ 歳） 〒 住 所 電話番号 自宅 携帯電話 メールアドレス ＰＣ 携帯 ＠ ＠ 職業・学校名 宿泊・食事について □事務局が手配する宿泊・食事を利用（追加費用15,000円） （該当する項目を □宿泊は自分で手配する。食事は事務局手配のものを利用（追加費用9,000円） ※受講料15,000円は別途必要 チェック） ８月１１日（木）４日目 優先 ①うたせ船体験 講話、うたせ船体験 順位 水俣五感で感じる体 講話、無農薬甘夏みかん畑の草刈体験・新芽切りなど ②農業体験 験プログラム ③カヌー体験 講話、カヌー体験 希望コース ④シュノーケリング体験 講話、シュノーケリング体験 ※①～④で希望する コースの優先順位を ※各コースの定員に上限がありますので、希望のコースが受講できない場合もあります。 ご記入ください なお、定員を超えた場合は事務局で抽選により受講コースを決定させていただきますのでご了承くださ い。 受講動機・セミナーに期待するもの（記入欄が不足する場合は別紙を添付してください） 送付先（次のいずれかの方法で送付ください） ●郵 送 〒867-8555熊本県水俣市陣内１丁目１番１号 水俣市環境課内「みなまた環境大学実行委員会」事務局 ●ＦＡＸ ０９６６ー６３ー９０４４ ●メール [email protected]
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