認定看護管理者教育課程 セカンドレベル 《 応募書類 》 様式4~7 西南女学院大学認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式4 認定看護管理者教育課程セカンドレベル受講申込書 西南女学院大学 学長 様 私こと、2015(平成27)年度、西南女学院大学認定看護管理者教育課程 セカンドレベルの受講を申し込みます。 西暦 年 申込者氏名 所属施設: 職 位 : 月 日 印 西南女学院大学認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式5 写真貼付 (縦4cm×横3cm) 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 履歴書 3 ヶ月以内に撮影し たもので上半身無帽 西暦 年 ★受付番号 ★印 事務局記載 生 年 月 日 ふ り が な 氏 名 西暦 年 昭和 年( 日 歳) 日 ★受講番号 職 種 性 別 月 月 男・女 保・助・看 設 置 主 体 ふ り が な 施 設 名 〒 施設住所 電話番号 ( 〒 固定電話番号 ( 位 - (マンション等の場合は建物名・号室まで記入) 自宅住所 職 ) E-mail 携帯電話 ) 1)□看護部長 2)□副看護部長 3)□看護師長 5)□スタッフ 6)□専 任 教 員 7)□その他( @ 4)□副看護師長又は主任 ) 学歴(高等学校卒業から記入) 西暦 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 高等学校卒業 職 勤 務 年 月 月 ~ 勤 務 領 域 勤 務 施 設 (西暦) 年 歴 (准看護師経験除く) 年 (例・外科病棟・内科病棟) 職 位 月 ~ ~ ~ ~ ~ ~ 免許取得年月 保健師 助産師 年 西暦 実務経験年数 年 月 ヵ月 看護師 年 西暦 年 月 ヵ月 実務経験合計 年 西暦 年 月 ヵ月 (准看護師経験除く) 年 ヵ月 年齢・実務経験年数は 2015 年 4 月 1 日を基準にしてください。 西南女学院大学認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式6 職 位 証 明 書 西暦 年 月 日 氏名 1.職位 上記の者は当施設において、以下の職位であることを証明します。 年 職位 月より、 であることを証明します。 施設名 所在地 施設長名 印 ※ ファーストレベル教育課程が未修了で、看護部長相当の職位にある者、もしくは 副看護部長の職位に就いている者のみ提出のこと。 ※ 2015 年 4 月 1 日現在で記入のこと。 西南女学院大学認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式7 課題レポート作成について 1.パソコンまたはワープロを使用 2.A4版用紙(縦) 、文章は横書き 3.ページ設定:40字×40行 11ポイント 4.テーマ・所属・氏名の文字数は含まない。 5.本文のみ、2,000~2,500字以内 6.課題レポートテーマ 「自己の職場で、現在直面している問題を管理的視点で分析し、課題を明確にする。 」 7.サブテーマ 必要時 [課題レポートの記載例] 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 課題レポート ――― 1 行空ける ―――― 課題 自己の職場で、現在直面している問題を管理的視点で分析し、課題を明確にする。 サブテーマ (必要時) ――― 1 行空ける ――― 所属 氏名 ――― 2 行空ける ――― 本文○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
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