認定看護管理者教育課程 セカンドレベル 《 応募書類 》 様式４～７ 西南女学院大学看護キャリア支援センター 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式 4 認定看護管理者教育課程セカンドレベル受講申込書 西南女学院大学 学長 様 私こと、２０１６（平成２８）年度、西南女学院大学看護キャリア支援センター 認定看護管理者教育課程セカンドレベルの受講を申し込みます。 西暦 年 申込者氏名 所属施設： 職 位 ： 月 日 印 西南女学院大学看護キャリア支援センター 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式 5 写真貼付 (縦４cm×横３cm) 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 履歴書 3 ヶ月以内に撮影し たもので上半身無帽 西暦 生 年 月 日 氏 名 西暦 年 S・H 年（ 月 ★受付番号 ★印 事務局記載 ふ り が な 年 日 歳） ★受講番号 職 種 性 別 月 日 男・女 保・助・看 設 置 主 体 ふ り が な 施 設 名 〒 施設住所 電話番号 ( 〒 自宅住所 固定電話番号 （ 職 位 ) － （マンション等の場合は建物名・号室まで記入） E-mail 携帯電話 ） １）□看護部長 ２）□副看護部長 ３）□看護師長 ５）□スタッフ ６）□専 任 教 員 ７）□その他（ ＠ ４）□副看護師長又は主任 ） 学歴（高等学校卒業から記入） 西暦 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 高等学校卒業 職 勤 務 年 月 月 ～ 勤 務 領 域 勤 務 施 設 （西暦） 年 歴 (准看護師経験除く) 年 職 位 (例・外科病棟・内科病棟) 月 ～ ～ ～ ～ ～ ～ 免許取得年月 保健師 西暦 年 月 助産師 西暦 年 月 看護師 西暦 年 月 年齢 □専門看護師 □認定看護師 取得領域 取得領域 取得年 西暦 年 取得年 西暦 年 2016 年 4 月 1 日を基準にしてください。各履歴で行数が不足する場合は様式 5-2 を使用 西南女学院大学看護キャリア支援センター 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式 5-2 ふ り が な 氏 名 学歴（高等学校卒業から記入） 西暦 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 高等学校卒業 職 勤 務 年 月 歴 (准看護師経験除く) 勤 務 施 設 （西暦） 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 勤 務 領 域 (例・外科病棟・内科病棟) 職 位 西南女学院大学看護キャリア支援センター 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式 6 職 位 証 明 書 西暦 年 月 日 氏名 1．職位 上記の者は当施設において、以下の職位であることを証明します。 年 職位 月より、 であることを証明します。 施設名 所在地 施設長名 印 ※ ファーストレベル教育課程が未修了で、看護部長相当の職位にある者、もしくは 副看護部長の職位に就いている者のみ提出のこと。 ※ 2016 年 4 月 1 日現在で記入のこと。 西南女学院大学看護キャリア支援センター 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 様式 7 課題レポート作成について １．パソコンまたはワープロを使用 ２．Ａ４版用紙（縦） 、文章は横書き ３．ページ設定：４０字×４０行 １１ポイント ４．テーマ・所属・氏名の文字数は含まない。 ５．本文のみ、２，０００～２，５００字以内 ６．課題レポートテーマ 「自己の職場で、現在直面している問題を管理的視点で分析し、課題を明確にする。 」 ７．サブテーマ 必要時 [課題レポートの記載例] 認定看護管理者教育課程セカンドレベル 課題レポート ――― 1 行空ける ―――― 課題 自己の職場で、現在直面している問題を管理的視点で分析し、課題を明確にする。 サブテーマ （必要時） ――― 1 行空ける ――― 所属 氏名 ――― 2 行空ける ――― 本文○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
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