様式第１号 平成 泉南市長 竹中 勇人 年 月 日 様 公募型プロポーザル参加表明書 当社は、泉南市生活困窮者自立支援事業（自立相談支援事業及び就労準備支援事業）業務 委託募集要項及び仕様書を遵守し、参加の意思を表明します。 フリガナ 氏 名 又 は 名 称 及 び 代 表 者 印 ○ フリガナ 連 絡 責 任 者 氏名 〒 住 所 又 は 所 在 地 電 話 番 号 フ ァ ッ ク ス 番 号 電 子 メ ールア ド レス TEL FAX － 所属部署 様式第 2 号 公募型プロポーザル方式辞退届 業 務 名：泉南市生活困窮者自立支援事業（自立相談支援事業及び就労準備支援事業） 業務委託 上記について参加表明しましたが、都合により辞退します。 平成 年 月 日 住 所： 商号又は名称： 代 泉南市長 竹中 者： ㊞ （ 代 理 人 ）： ㊞ 勇人 表 様 様式第 3 号 参加表明者の概要（法人概要） 法 人 名 設立年月日 資本金 売上高（直近年度） 事業所住所 事業所所住所及び名前 ※本店が泉南市外の 場合 従業員数 主要取引銀行名 年 月 日 円 万円 様式第 3-1 号 法人の過去の同種又は類似業務の実績 実 区分 １ 績 ※注１ ２ ３ 契約業種名 業務内容 契約金額 円 平成 履行期間 平成 年 ～ 年 月 日 平成 円 年 月 日 平成 円 年 ～ 月 日 平成 年 月 日 月 日 ～ 月 日 平成 年 発注者名 ※注２ 事項 ※注３ ※注１：実績は契約金額の高いほうから順次最高３件まで記入する。また実績として記入す る業務は、既に事業が完了した業務とする。 ※注２：発注者名が、国・県・市町村の場合は課名・係名まで記入する。 ※注３：業務遂行上、貴社が特に他社と比較して独自に行ったもの、又は強調したい点があ れば記入する。 様式第 4 号 配置予定の担当者 業務分野に係る全ての職員名・役職・保有資格を記入すること。 業務分野 役 職 担当者名 保有資格 様式第 5 号 予定担当者の過去の同類又は類似業務の実績 実 区分 １ 績 ※注１ ２ 業務名 業務内容 事項 ※注２ ※注１：予定担当者が過去に行った実績で、契約関係の有無は問わない。（ない場合は、記入不 要） ※注２：業務遂行上、貴社が特に他社と比較して独自に行ったもの、又は強調したい点があれば 記入する。 様式第 6 号 業務遂行に係る関係資料の秘密保守体制 必要な資料は、各自で添付のこと。 １ 業務遂行上、秘密保守義務が発生すると貴社が判断する項目を列記のこと。 （無いと判断する 場合は記入不要） ２ 上記１の項目についてどのような管理、廃棄を考えているか記入。 （上記で記載のない場合は 不要） 様式第 7 号 平成 泉南市長 竹中 勇人 年 月 様 参加表明者名： 泉南市生活困窮者自立支援事業（自立相談支援事業及び就労準備支援事業）業務委託 公募型プロポーザル 質 疑 書 次の事項について、質問します。 質 問 事 項 内 容 日 様式第 8 号 平成 泉南市長 竹中 勇人 年 月 日 様 印 ○ 参加表明者名： 泉南市生活困窮者自立支援事業（自立相談支援事業及び就労準備支援事業）業務委託 公募型プロポーザル企画提案報告書 下記書類を提出します。 記 書 類 名 様 式 番 １ 企画提案書 様 式 第 9 号 ２ 業務遂行のフロー図 様 式 第 10 号 ３ 見積書 様 式 第 11 号 号 様式第 9 号 企画提案書 平成 泉南市長 月 日 様 住所 商号又は名称 代表者職・氏名 １ 年 印 提案者の概要 設立年月日 事業内容 ２ 業務基本方針について ３ 業務実施体制について （１）人員・組織体制等 ①業務従事予定者について ＊「雇用形態」は、常勤、非常勤のいずれかを○で囲んでください。 ＊「年齢」は、平成27年4月1日時点の年齢を記載してください。 ＊「主な経歴・資格」は、本業務の遂行に必要な専門的知識、経験を有することがわか る内容を記載してください。 ＊新たに募集し雇用する場合は、「新規雇用予定」と記載し、募集・選考において基準 とする資格、経験等を「主な経歴・資格」欄に記載してください。 ＊必要に応じて欄を追加し、従事予定者全員について記載してください。 職名 雇用形態 氏名 年齢 常勤 ・ 非常勤 主な経歴・資格 職名 雇用形態 氏名 年齢 常勤 ・ 非常勤 主な経歴・資格 職名 雇用形態 氏名 年齢 常勤 ・ 非常勤 主な経歴・資格 職名 雇用形態 氏名 年齢 主な経歴・資格 常勤 ・ 非常勤 ②研修等支援の向上に向けた取り組みについて （２）業務開始計画 ①業務開始スケジュールについて ②業務従事者の確保について ③センターの設置予定場所、設備等について ４ 業務内容について （１） 生活困窮者の把握 （２）アセスメント、スクリーニング及びプラン策定 （３）支援調整会議の開催 （４）プラン策定後の支援実施 （５）アフターフォローの実施 （６）就労準備支援 （７）関係機関とのネットワーク （８）社会資源の開発 （10）周知・広報 ５ その他自由提案について （上記に記載のほか、独自の取り組みや工夫、提案がある場合は記載してください。） 様式第 10 号 業務遂行のフロー図 アウトリーチ・支援の開始～支援終了後までの全体的なイメージが分るように記入する。 （Ａ４版 1 枚 別添も可） 様式第 11 号 見 積 書 平成 泉南市長 竹中 勇人 年 月 様 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 電話番号 泉南市財務規則その他関係規定を承諾の上見積りします。 件 名 金額（税抜き） 生活困窮者自立支援事業（自立相談支援事業及び就労準備支援 事業）業務委託 円 日
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