深北緑地パートナーズ主催 「ミズノ・夏休み・走り方教室｣ 参加申込書 お申込日 平成 年 月 日 フリガナ 性別 お名前 生年月日 平成 年 月 日 男 女 年齢 学校名 歳 学 年 〒 － ご住所 (自宅） 電話番号 ― ― (携帯) ― ― 保護者様氏名 （個人情報の取扱について） お客様から頂戴します個人情報は走り方教室の参考資料として使用し、深北緑地パートナーズで厳重管理いたします。 保 ◇教室内容 日付 時間等 対象・クラス 定員 8月5日･6日の2日間 9：30～11：00 （9：15集合） 小学１～３年生 20名まで ※10名未満の場合､教室の実施ができませんのでご了承下さい。 ●下記の項目を必ずご確認いただき、ご了承の上参加願います。 □健康体で医師などから運動をすることを止められていない。 □教室中でケガ、第三者への損害に対しては自己責任で参加します。 □主催者がHP等に掲載することを目的とした教室中の写真撮影を承諾し参加します。 □主催側の規則、指示に従い教室に参加します。 平成 年 月 日 保護者氏名 管理者 深北緑地管理事務所 「ミズノ･夏休み･走り方教室」 係 〒574－0071 大東市深野北４－２８４ TEL：072-877-7471 FAX ：072-877-7423 受付者
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