記入例 （形式２） ： 過去の住所証明 形式 ２ 在 留 証 明 願 2015 年 4 月 1 日 在上海日本国総領事 殿 申請者氏名 証明 太郎 証明書を 使う人 生 年 明 ・ 大 月 日 昭 ・ 平 33 年 12 月 12 日 申請者との関係 （※１） 来訪者氏名 （※１） 申請者の 本籍地 （※２） 東京 都 ・ 道 府 ・ 県 銀行口座開設 提出理由 千代田区霞が関２丁目２番地１ （市区郡以下を記入してください。 ※ ２ ） 関東銀行 提出先 私（申請者）が現在、下記の住所に在住していること、及び別紙の事実を証明してください。 現 日本語 中国 住 所 外国語 中国 上海市徐匯区天鑰橋路●●弄●●公寓●●号●●室 上海市徐汇区天钥桥路●●弄●●公寓●●号●●室 上記の場所に住所（又は居所）を 定めた年月（ ※ ２ ） 2013 年 10 月 （ ※ １ ） 申請者と同じときは記入不要です。 （ ※ ２ ） 申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することが できます。 在 留 証 明 証 第 Ｔ15 － １２３４５ 号 上記申請者の在留の事実を証明します。 平 成 27 年 ４ 月 １ 日 在上海日本国総領事館 総 領 事 （手数料： 公 外務 太 郎 印 元） （ １／２ ） 過去の住所 1 1989 年 9 月 から 1991 年 8 月 まで 中国上海市浦東新区臨沂北路●●号 ● ●公寓●●号●●室 2 1991 年 9 月 から 1999 年 8 月 まで 中国江蘇省蘇州市高新区獅山路●●号● ●公寓●●号●●室 3 1999 年 9 月 から 2013 年 9 月まで 中国浙江省杭州市上城区解放路●●号● ●大酒店●●室 4 年 月 から 年 月まで 5 年 月 から 年 月まで 同居家族 氏 名 1 本 籍 地 生年月日 本 籍 地 本 籍 地 生年月日 本 籍 地 本 籍 地 昭 ・ 平 年 月 日 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 氏 名 5 明 ・ 大 都 ・ 道 氏 名 4 年 月 日 府 ・ 県 氏 名 3 昭 ・ 平 都 ・ 道 氏 名 2 明 ・ 大 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 （ ２／２ ） 記入例 （形式２） － ② ： 同居家族についての証明 形式 ２ 在 留 証 明 願 ２０１５年 4 月 1 日 在上海日本国総領事 殿 申請者氏名 証明書を 使う人 来訪者氏名 （※１） 申請者の 本籍地 （※２） 証明 健太 生 年 明 ・ 大 月 日 昭 ・ 平 63 年 12 月 20 日 申請者との関係 （※１） 東京 都 ・ 道 府 ・ 県 大学の入学手続 提出理由 千代田区霞が関２丁目２番地１ （市区郡以下を記入してください。 ※ ２ ） 外務大学 提出先 私（申請者）が現在、下記の住所に在住していること、及び別紙の事実を証明してください。 現 日本語 中国 住 所 外国語 中国 上海市徐匯区天鑰橋路●●弄●●公寓●●号●●室 上海市徐汇区天钥桥路●●弄●●公寓●●号●●室 上記の場所に住所（又は居所）を 定めた年月（ ※ ２ ） ２０１３ 年 ４ 月 （ ※ １ ） 申請者と同じときは記入不要です。 （ ※ ２ ） 申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することが できます。 在 留 証 明 証 第 T15 － １２３４５ 号 上記申請者の在留の事実及び別紙の事実を証明します。 平 成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 在上海日本国総領事館 総 領 事 公 外務 太 郎 印 （ 手 数 料 ： 元 ） （ １／２ ） 過去の住所 1 年 月 から 年 月 まで 2 年 月 から 年 月 まで 3 年 月 から 年 月 まで 4 年 月 から 年 月 まで 5 年 月 から 年 月 まで 同居家族 氏 名 1 本 籍 地 氏 名 2 本 籍 地 氏 名 3 本 籍 地 証明 太郎 東京 生年月日 生年月日 本 籍 地 本 籍 地 昭 ・ 平 35 年 3 月 22 日 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 2 年 8 月 13 日 都 ・ 道 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 氏 名 5 明 ・ 大 都 ・ 道 氏 名 4 33 年 12 月 12 日 府 ・ 県 証明 康子 東京 昭 ・ 平 都 ・ 道 証明 花子 東京 明 ・ 大 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 （ ２／２ ）
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