＊受付番号 ふくしまっ子体力向上総合プロジェクト 平成２７年度 「小学校体育専門アドバイザー派遣事業」 小学校体育専門アドバイザー志願書 ふりがな 氏 性 別 写真貼付欄 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （満 歳） 所有免許状 小学校・中学校保健体育・高等学校保健体育 現 住 所 〒 電話 ( ) 連 絡 先 〒 電話 ( ) ＊連絡先は平成２７年４月に連絡がとれる住所・電話番号をお書きください。 主な 職 歴 指導歴 特 技 携帯電話 ( ) 等 学 校 名 部 科 名 卒業年月日 高等学校 学 歴 大 学 ）地区 ・ 志願理由 希望勤務地 第１希望（ 第２希望（ ）地区 上記のとおり相違ありません。 平成 氏名 年 月 日 印 （自筆署名の場合、押印は不要） 注意事項 ① 満年齢は平成２７年４月１日現在とします。 ② 現住所と連絡先の電話は携帯電話の番号でもかまいません。 ③ 太枠の中のみ記入してください。
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