＊受付番号
ふくしまっ子体力向上総合プロジェクト
平成２７年度
「小学校体育専門アドバイザー派遣事業」
小学校体育専門アドバイザー志願書
ふりがな
氏
性
別
写真貼付欄
名
生年月日
昭和・平成
年
月
日
（満
歳）
所有免許状 小学校・中学校保健体育・高等学校保健体育
現
住
所 〒
電話
(
)
連
絡
先 〒
電話
(
)
＊連絡先は平成２７年４月に連絡がとれる住所・電話番号をお書きください。
主な
職 歴
指導歴
特 技
携帯電話
(
)
等
学
校
名
部
科
名
卒業年月日
高等学校
学
歴
大
学
）地区
・
志願理由
希望勤務地 第１希望（
第２希望（
）地区
上記のとおり相違ありません。
平成
氏名
年
月
日
印
（自筆署名の場合、押印は不要）
注意事項
① 満年齢は平成２７年４月１日現在とします。
② 現住所と連絡先の電話は携帯電話の番号でもかまいません。
③ 太枠の中のみ記入してください。