発行番号
～
証明書交付願
（ 卒 業 ・ 卒 業 見 込 ・ 在 学 証 明 書 用 ）
下記の通り証明書の交付を申請します。
〒
現 住
所
電話番号（
氏
名
生年月日
課
程
等
－
ふりがな
昭和・平成
（○で囲む）
全日制
課程
定時制
証明書及び
通
数
・卒業証明書
・在学証明書
卒業年月日
）
年
普通
電気
商業
家政
通
通
月
機械
被服
日生
科
年
・卒業見込証明書
昭和・平成
年
月
（在学生は記入しないで下さい。）
組
通
日（第
期卒）
使用目的
手数料確認
※この欄は記入
しないでください。
受 付
受付及び
合計金額
￥
※いったん受け取った手数料はお返しいたしません。
代理人の場合はこちらも記入して下さい。
住
所
電話番号（
氏
）
－
名
※偽りその他不正の手段により交付を受けた時は、５万円以下の過料に処せられます。
（沖縄県個人情報条例第 70 条）