大刀洗町下水道条例施行規則等 様式集 番 号 様式第1号 様式第2号 様式第3号 様式第4号 様式第5号 様式第6号 様式第7号 様式第8号 様式第9号 様式第10号 様式第11号 様式第12号 様式第13号 様式第14号 様式第15号 様式第16号 様式第16号の2 様式第17号 様式第18号 様式第19号 様式第20号 様式第21号 様式第22号 様式第23号 様 式 名 称 排水設備等工事計画確認申請書 排水設備等工事完了届 (欠番) 章票 下水道排水設備指定工事店指定申請書 下水道排水設備工事専属責任技術者名簿 指定工事店証 下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 下水道排水設備指定工事店 廃止・休止・再開 届出書 下水道排水設備指定工事店変更届出書 下水道排水設備工事責任技術者登録申請書 下水道排水設備工事責任技術者証 下水道排水設備工事責任技術者 住所・氏名・勤務先 変更届 下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書 除害施設設置等届出書 下水道施設の使用(開始・休止・廃止・再開)届 下水道使用者変更届 物件設置・変更許可申請書 (欠番) 法第13条第2項の身分証明書 法第32条第5項の身分証明書 下水道使用料減免申請書 下水道使用料減免決定通知書 代理人選定届 備考 大刀洗町公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則 様式第３号 下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 大刀洗町公共下水道事業排水設備設置費助成金交付規程 様式第１号 助成金交付申請書 様式第４号 助成金交付請求書 その他書類 下水道使用料に係る世帯人員変更届出書 排水設備工事 工期変更届 維持管理誓約書 誓約書 ・ 提出用の様式については変更になっている場合がありますので、大刀洗町のホームページ から「下水道の様式集」の様式を確認のうえ提出してください 様式入手方法 １．大刀洗町のホームページ(http://www.town.tachiarai.fukuoka.jp/) を開いてください。 ２．画面左側 ◎お役立ちメニューの中の△申請書ダウンロード をクリックして下さい。 ３．申請書ダウンロードの画面が出たら、 → 分野で検索する の中の □下水道をチェックして下さい。 次に、【検索を開始する】ボタンを押すと 「下水道の様式集」が出てきます。 様式の使用方法について 確認申請書を提出する場合 様式第１号 排水設備等工事計画確認申請書 下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 助成金交付申請書 様式第１５号 除害施設設置等届出書 この他に、位置図、平面図等が必要です 完了届を提出する場合 様式第２号 排水設備等工事完了届 様式第１６号 下水道施設の使用(開始・休止・廃止・再開)届 助成金交付請求書 この他に、位置図、平面図、写真等が必要です その他排水設備工事に際して提出する書類 下水道使用料に係る世帯人員変更届出書 維持管理誓約書 排水設備工事 工期変更届 誓約書 （必要時） （必要時） （必要時） （必要時） （必要時） （必要時） （必要時） (賃貸住宅) 責任技術者の住所電話番号が変更となった場合、氏名が変更となった場合 様式第１３号 下水道排水設備工事責任技術者 住所・氏名・勤務先 変更届 責任技術者証を毀損、紛失した場合 様式第１４号 下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書 指定工事店の法人名称、名称、代表者、所在地、電話番号等が変更となった場合 様式第１０号 下水道排水設備指定工事店変更届出書 指定工事店証を毀損、紛失した場合 様式第８号 下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 指定工事店の営業を廃止・休止・再開する場合 様式第９号 下水道排水設備指定工事店 廃止・休止・再開 届出書 指定工事店に属する責任技術者の採用、退職、その他転居などの異動があった場合 様式第６号 下水道排水設備工事専属責任技術者名簿 様式の使用方法について 確認申請書を提出する場合 様式第１号 排水設備等工事計画確認申請書 下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 助成金交付申請書 様式第１５号 除害施設設置等届出書 この他に、位置図、平面図等が必要です 完了届を提出する場合 様式第２号 排水設備等工事完了届 様式第１６号 下水道施設の使用(開始・休止・廃止・再開)届 助成金交付請求書 この他に、位置図、平面図等が必要です その他排水設備工事に際して提出する書類 下水道使用料に係る世帯人員変更届出書 維持管理誓約書 排水設備工事 工期変更届 責任技術者の住所電話番号が変更となった場合、氏名が変更となった場合 様式第１３号 下水道排水設備工事責任技術者 住所・氏名・勤務先 変更届 責任技術者証を毀損、紛失した場合 様式第１４号 下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書 指定工事店の法人名称、名称、代表者、所在地、電話番号等が変更となった場合 様式第１０号 下水道排水設備指定工事店変更届出書 指定工事店証を毀損、紛失した場合 様式第８号 下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 指定工事店の営業を廃止・休止・再開する場合 様式第９号 下水道排水設備指定工事店 廃止・休止・再開 届出書 指定工事店に属する責任技術者の採用、退職、その他転居などの異動があった場合 様式第６号 下水道排水設備工事専属責任技術者名簿 指定工事店の指定申請を行ったり更新したりする場合（必要な添付書類を含む） 下水道排水設備指定工事店指定申請提出書類一覧 様式第５号 下水道排水設備指定工事店指定申請書 営業所の平面図及び写真並びに付近見取り図 機械器具を有することを証する書類 代表者の住民票抄本 代表者の身分証明書 様式第６号 下水道排水設備工事専属責任技術者名簿 市町村税納税証明書 払込受付証明書（指定店指定手数料） （法人の場合） 登記簿謄本 （法人の場合） 定款 責任技術者登録を更新したり新規登録する場合（必要な添付書類を含む） 様式第１１号 下水道排水設備工事責任技術者登録申請書 住民票抄本 身分証明書 払込受付証明書（責任技術者登録手数料） 写真(3.0cm×2.5cm) ２枚 登録資格を証明する書類 様式無 様式無 様式無 様式無 様式無 様式無 様式無 様式無 様式無 様式無 様式無 大刀洗町下水道条例施行規則 様式使用用途一覧 様式 名 称 関係条文 確 認 申 請 時 完 了 届 時 そ の 他 施 工 時 責 任 技 術 者 指 定 工 事 店 第１号 排水設備等工事計画確認申請書 第５条 ○ 第２号 排水設備等工事完了届 第６条 第５号 下水道排水設備指定工事店指定申請書 第９・14条 ○ 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 (第９条添付) ○ 機械器具を有することを証する書類 (第９条添付) ○ 第６号 下水道排水設備工事専属責任技術者名簿 第９条 ○ 第８号 下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 第10条 ○ 第９号 下水道排水設備指定工事店廃止・休止・再開届出書 第15条 ○ 第10号 下水道排水設備指定工事店変更届出書 第15条 ○ 第11号 下水道排水設備工事責任技術者登録申請書 第20・23条 ○ 第13号 下水道排水設備工事責任技術者異動届 第21条 ○ 第14号 下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書 第21条 ○ 第15号 除害施設設置等届出書 第28条 第16号 施設の使用（開始・休止・廃止・再開）届 第29条 ○ ○ ○ その他 下水道使用料に係る世帯人員変更届出書 ○ 下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 ○ 助成金交付申請書 ○ 助成金交付請求書 ○ 排水設備工事 工期変更届 維持管理誓約書 下水道排水設備指定工事店指定申請提出書類一覧（チェックリスト） ○ ○ ○ ○ 大刀洗町 下水道排水設備指定工事店 指定申請提出書類一覧 書 類 No 1 下水道排水設備指定工事店指定申請書（様式第５号） ※ 2 代表者の身分証明書（原本 発行より3ヶ月以内） 3 代表者の住民票抄本（原本 発行より3ヶ月以内） 4 代表者の経歴書 5 工事経歴書 6 市町村税納税証明書 （滞納なし納税証明書） 7 営業所の平面図・付近見取図・写真 ※ 8 機械器具を有することを証する書類・写真 ※ 下水道排水設備工事専属責任技術者名簿（様式第６号） ※ 9 大刀洗町下水道排水設備工事責任技術者証の写し 雇用関係を証する書類・・・・保険証等 10 登録手数料 ５，０００円(申請時に納付) 11 指定の更新の場合は、指定工事店証（様式第７号）の写し 法人の場合のみ 12 定款の写し(コピー） 13 登記簿謄本(原本 発行より3ヶ月以内） 14 申請者が支社長・支店長・営業所長等の場合は、代表者からの委任状 ※印は所定の様式有り この提出書類一覧表も一緒に提出して下さい。 (※) 様式第１号（第５条関係） 受 付 印 ＜決 裁 年 月 日＞ 課 長 平成 年 月 日 係 長 係 員 処理分区 供用開始年月日 個人番号 代 表 画 地 平成 年 月 日 排水設備等工事計画確認申請書 平成 年 月 日 大 刀 洗 町 長 殿 申 請 者 住 所 氏 名 印 電話 次のとおり申請します。 なお、この排水設備等工事について利害関係者との間に紛争または事故を生じた場合は、 私の責任において処理します。 (行政区) 設置場所 三井郡大刀洗町大字 番地 家 屋 ※ 新 築 ・ 増 築 ・ 改 築 排水設備 新 設・増 設・改 設 土 地 住所 ※改造前 浄 化 槽・汲 取・簡易水洗 所有者 氏名 建物用途 住 宅 ・ 店 舗 ・ ビ ル 共同・工場・その他 承 諾 書 印 着工予定 平成 年 月 日 家 屋 住所 工事期間 完了予定 平成 年 月 日 所有者 氏名 戸 排水人口 戸(棟)数 除害施設 有 ・ 無 人 ※ 使 用 水 土地面積 ㎡ 委 任 状 の 種 別 印 水 道 ・ 井 戸 水道井戸併用 ・ その他 事業所ﾒｰﾀｰ 有 ・ 無 設 置 申 請 委任者住所 氏名 印 私は、この申請書に係る手続き等一切を 下記の者に委任します。 受任者住所 印 氏名 電話番号 排 水設 備 責 任 技術者氏名 ― ― 登録番号（第 号） 印 電話番号 ― ― 受益者負担金 現 金 ・ 猶 予 ・ 免 除 ・ その他 様式第２号（第６条関係） 水 道 水栓番号 ＜決 裁 年 月 日＞ 井 戸 メ－タ－番号 係 長 課 長 排 水 設 備 等 工 年 月 日 事 完 了 係 員 担 当 届 平成 年 月 日 大 刀 洗 町 長 殿 住 所 氏 名 印 工事が完了したので次のとおりお届けします。 確認年月日 番 号 設置場所 平成 年 月 日 確 認 番 号 三井郡大刀洗町大字 番地 使 用 者 使用者名 第 号 行政区（ ） 住 所 氏 名 排水設備 新 設・増 設・改 設 種 別 用 途 家 屋 改 造 前 新 築・増 築・改 築 浄化槽・汲 取・簡易水洗 着 工 平成 年 月 日 完 了 平成 年 月 日 印 住宅・店舗・共同・ビル・その他 事務所 名称（ ） 建 物 排 水 人 口 使 水 道 戸 数 区 分 戸 人 用 井 戸 水 併 用 工 期 施工業者名 排水設備 責任技術者 検査年月日 特記事項 印 電話番号： － － 登録番号（第 号） 印 年 月 日 様式第4号(第6条関係) 様式第５号（第９条・第14条関係） 平成 年 月 日 下水道排水設備指定工事店指定申請書 （ 新 規 ・ 更 新 ） 大 刀 洗 町 長 殿 大刀洗町排水設備指定工事店として指定を受けたいので、大刀洗町下水道条例施行規則 第９条の規定に基づき申請します。 ふ り が な 営 業 所 名 ふ り が な 申 使 用 印 代 表 者 氏 名 請 ふ り が な 営業所所在地 者 電話 （ ） Ｅメール ［添付書類］ １ 代表者の身分証明書 ２ 申請者の住民票抄本及び経歴書並びに工事経歴書 ３ 法人の場合は、定款及び登記簿の謄本 ４ 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 ５ 専属責任技術者名簿（様式第６号）及び必要な添付書類 ６ 工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類 ７ 市町村税納税証明書（滞納がないことの証明書） ８ 指定の更新の場合は、指定工事店証（様式第７号）の写し （注）指定の更新の場合には、「営業所名」は「指定工事店名（商号）」と、「営業所所在 地」は「指定工事店所在地」と読み替える。 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 営業所名 平 面 図 面積 付近見取図 （注） １ 平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。 ２ 営業所の写真は、外部及び内部の状況がわかるもの数枚を添付すること。 ３ 付近見取図は、最寄りの駅から目標を入れてわかりやすく記入すること。 ４ 新規指定の場合以外は、「営業所」は「指定工事店」と読み替える。 ㎡ 機械器具を有することを証する書類 営業所名 平成 年 月 日現在 種 別 名 称 型 式・性 能 数量 備 考 （注）種別の欄には、「管の切断用の機械器具」・「管の加工用の機械器具」・「接合用 の機械器具」の別を記入すること。 様式第６号（第９条関係） 平成 年 月 日 下水道排水設備工事専属責任技術者名簿 大 刀 洗 町 長 殿 指定番号 第 号 営業所所在地 〒 営業所名 印 代表者氏名 電話 （ ） 電話 種 別 新規・更新 ふりがな 住 所 専属者氏名 登録番号 摘 要 〒 第 号 追加・解除 新規・更新 〒 第 号 追加・解除 新規・更新 〒 第 号 追加・解除 新規・更新 〒 第 号 追加・解除 新規・更新 〒 第 号 追加・解除 新規・更新 〒 第 号 追加・解除 〔添付書類〕 １ 責任技術者証の写し ２ 新規・更新・追加の場合は、専属を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ ① 組合健保、政府管掌健保被保険者証（国民健康保険証は除く。）の写し ② 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し。 ③ 従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し 様式第7号(第10条関係) 平成 年 月 日 指 定 工 事 店 証 大刀洗町長 印 下記の者を、大刀洗町下水道条例施行規則第７条の規定により 大刀洗町下水道排水設備指定工事店として、指定する。 指 定 （ 登 録 ） 番 号 指 （ 定 商 工 事 号 店 ） 店 舗 所 在 地 代 表 者 氏 名 指 定 の 有 効 期 間 第 号 平成 年 月 日～平成 年 月 日 様式第8号(第10条関係) 平成 年 月 日 下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 大刀洗町長 殿 第 号 指定(登録)番号 ふりがな 申 指 定 工 事 店 請 業 者 ふりがな 印 代 表 者 氏 名 営業所所在地 電話 ( ) 【理由及び経過説明】 ［添付書類］ 1 始末書(紛失した場合) 2 指定工事店証(き損した場合) 様式第９号（第15条関係） 平成 年 月 日 廃止 下水道排水設備指定工事店 休止 届出書 再開 大 刀 洗 町 長 殿 第 号 指定（登録）番号 ふりがな 申 指 定 工 事 店 （ 商 号 ） 及 び 所 在 地 請 電話 （ ） Eメール ふりがな 者 代 表 者 氏 名 （廃止・休止・再開） の 年 月 日 （廃止・休止・再開） の 理 由 ［添付書類］ １ 廃止届出書及び休止届出書については指定工事店証 使 用 印 様式第10号（第15条関係） 平成 年 月 日 下水道排水設備指定工事店変更届出書 大 刀 洗 町 長 殿 指定番号： 指定工事店名： （ 商 号 ） 印 代表者氏名： 異動事項 新 旧 ふりがな 指定工事店名(商号) １ ２ 添付書類 登記簿の謄本（法人のみ） 指定工事店証 ふりがな 代 表 者 氏 名 １ 登記簿の謄本（法人のみ） ２ 指定工事店証 添付書類 指定工事店所在地 添付書類 電話 （ ） 電話 （ Eメール Eメール １ 住民票の写し（個人のみ） ２ 登記簿の謄本（法人のみ） ３ 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 ４ 指定工事店証 ） 様式第11号（第20条、第23条関係） 平成 年 月 日 下水道排水設備工事責任技術者登録申請書 （ 新 規 ・ 更 新 ） 大 刀 洗 町 長 殿 写真貼付 3.0×2.5 ふ り が な 氏 名 印 申 生 年 月 日 昭和 年 月 日 平成 〒 住 所 請 電話 （ ） 登 録 番 号 第 号 （登録更新者のみ） 専 属 勤 務 先 者 指定番号 第 号 指 定 工 事 店 名 （ 商 号 ） 及 び 所 在 地 電話 （ ） ［添付書類］ １ 住民票抄本(申請日より3ヶ月以内に発行されたもの) ２ 写真（申請日より３ヶ月以内に撮影した上半身のもの、縦３．０㎝×横２．５㎝）２枚 ３ 資格を証する書類。 （新規登録） 次の①～③のいずれか ①申請年度に行われた福岡県下水道排水設備工事責任技術者試験(以下「試験」という。) の合格証の写し ②申請年度以前の試験の合格者の場合、有効期限が満了していない合格証の写し又は 試験参加市町が発行した責任技術者証(現に有効期限が満了していないもの)の写し ③申請年度に福岡県下水道協会が実施する更新講習会の受講対象になっている場合は、 更新講習会の修了証の写し及び試験参加市町が発行した責任技術者証の写し （更新登録） ①福岡県下水道協会が実施した排水設備工事責任技術者更新講習会の修了証の写し （現に有効期限が満了していないもの) ②大刀洗町下水道排水設備工事責任技術者証の写し ４ 身分証明書 様式第12号(第21条関係) （表） 下水道排水設備工事責任技術者証 第 号 氏 名 生年月日 現 住 所 有効期限 平成 年 月 日 写 真 上記の者は大刀洗町下水道排水設備工事責任技 術者の資格を有することを証する。 発行日 平成 年 月 日 2.5＊3.0 大刀洗町長 印 （裏） 有効期間 平成 年月日 年 月 日より平成 異動項目 年 月 日まで 検印 本証に関する責任技術者の責務 １ 排水設備に関する業務に従事するときは、本証を常に携帯し、要求が あったときは提示しなければならない。 ２ 本証を、き損・紛失したときは直ちに再交付を受け、また住所や氏名 に変更が生じたときは、管理者に届け出なければならない。 ３ 登録を停止し又は取り消されたときは、本証を遅滞なく提出し、又は 返納しなければならない。 様式第13号（第21条関係） 平成 年 月 日 下水道排水設備工事責任技術者 住 所 氏 名 勤務先 変更届 大 刀 洗 町 長 殿 登録番号 第 号 氏 名 〒 新 住 所 電話 （ ） Eメール 〒 旧 住 所 電話 （ ） Eメール ふりがな ふりがな 新氏名 旧氏名 指定番号 新 専 属 勤 務 先 指定工事 店名（商 号）及び 所 在 地 指定番号 旧 専 属 勤 務 先 第 号 電話 ( ) 第 号 指定工事 店名（商 号）及び 所 在 地 電話 ( ) ［添付書類］ １ 変更の事実を証する書類 ２ 責任技術者証の写し ３ 写真（申請日より3ヶ月以内に撮影した上半身のもの、縦3.0㎝×横2.5㎝）１枚 印 様式第14号（第21条関係） 平成 年 月 日 下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書 写真貼付 大 刀 洗 町 長 殿 3.0cm×2.5cm ふりがな 氏 名 印 申 生 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 〒 住 所 請 電話 （ ） 登 録 番 号 専属勤務先 者 第 号 指定番号 第 号 指定工事店名 （商号）及び 所 在 地 電話 （ ） 再交付申請の理由 ［添付書類］ １ 写真（最近３ヶ月以内に撮影した上半身のもの、縦３．０㎝×横２．５㎝）２枚 ２ 紛失した場合は始末書 ３ き損した場合は責任技術者証 様式第15号（第28条関係） 除害施設設置等届出書 平成 年 月 日 大 刀 洗 町 長 殿 住 所： 氏 名： 印 電 話： 大刀洗町下水道条例第１２条の規定により除害施設の 新設 増設 改築 使用の方法の変更 関係書類添付の上、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 工場又は事業場の所在地 添付書類 ※ 下水道法施行規則第８条第３項の規定の例によるものとする。 について 様式第１６号（第２９条関係） 下水道施設の使用（開始・休止・廃止・再開）届 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 届出者 （使用者） 住 所 ふりがな 氏 名 印 電話番号 次のとおり届けます。 施設等の名称・ アパート名・号 室 設置場所 大刀洗町 届出内容 開始 ・ 休止 ・ 廃止 ・ 再開 事実発生 年月日 使用している 上水道 ・ 井戸 ・ 上水道と井戸の併用 水の種類 平成 用途 水栓 人 番号 月 日 一般家庭 ・ 一般家庭以外 上 水 道 使 用 人 員 年 井 戸 ﾒｰﾀ番号 指針 指針 〒 料金請求先 氏名 印 電話番号 〒 連 絡 先 氏名 電話番号 下記の者は転入届をせずに一時的に居住しておりますので、届けます。 なお、届出内容に変更を生じましたら速やかにその旨をお届けします。 生 年 月 日 氏 名 理 由 期 間 (予 定） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※ 借家人（使用者）が下水道使用料の支払いを怠った場合、その債務について 誠意をもって協議いたします。 所有者 住 (管理人) 所 氏 名 確 認 番 号 印 処理分区 電話番号 個人コード お 客 様 番 号 様式第１６号の２（第２９条の２関係） ＜決 裁 年 月 日＞ 平成 年 月 日 課 長 係 長 係 員 担当 下水道使用者変更届 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 届出者 住 （新使用者） 所 ふりがな 氏 名 印 電話番号 次のとおり届けます。 設置場所 施設等の名称・ アパート名・号 室 大刀洗町 〒 旧使用者 氏名 変更年月日 電話番号 平成 年 月 日 変更理由 〒 料金請求先 氏名 印 電話番号 〒 連 絡 先 氏名 電話番号 ※ 借家人（使用者）が下水道使用料の支払いを怠った場合、その債務について 誠意をもって協議いたします。 所有者 住 (管理人) 所 氏 名 確 認 番 号 印 処理分区 電話番号 個人コード お 客 様 番 号 様式第17号(第34条関係) 物件設置・変更許可申請書 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 申請者住所： 氏 名： 印 次のとおり物件を設置・変更したいので許可くださるよう申請します。 設 置 場 所 設 置 目 的 設 置 期 間 設 置 面 積 工 事 期 間 三井郡大刀洗町大字 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 所在地 電話 （ ） 工 事 施 工 者 会社名 変 更 申 請 の 場 合 備 考 印 既許可 年 月 日 第 号 様式第19号(第36条関係) (表) 第 号 身 分 証 明 書 氏 名 生年月日 年 月 日生 職 名 上記の者は，下水道法第13条第1項(下水道法第25条の10に おいて準用する同法第13条第1項)の規定による立入検査をす ることができる者であることを証明する。 発行年月日 有 効 期 限 大刀洗町長 印 (裏) 下水道法抜すい (排水設備等の検査) 第13条 公共下水道管理者は，公共下水道若しくは流域下水道の機能及び構 造を保全し，又は公共下水道からの放流水若しくは流域下水道からの放流水 の水質を第8条の技術上の基準に適合させるために必要な限度において，そ の職員をして排水区域内の他人の土地又は建築物に立ち入り，排水設備，特 定施設，除外施設その他の物件を検査させることができる。ただし，人の住 居に使用する建築物に立ち入る場合においては，あらかじめ，その居住者の 承諾を得なければならない。 2 前項の規定により，検査を行う職員は，その身分を示す証明書を携帯し， 関係者の請求があったときは，これを提示しなければならない。 3 第1項の規定による立入検査の権限は犯罪捜査のために認められたものと 解してはならない。 (準用規定) 第25条の10 第7条，第8条，第11条の2，第12条から第12条の8まで，第12条 の10から第13条まで，第15条から第18条の2まで，第21条から第23条まで及 様式第20号(第36条関係) (表) 第 号 身 分 証 明 書 氏 名 生年月日 年 月 日生 職 名 上記の者は，下水道法第32条第1項の規定により，他人の土 地に立ち入ることができる者であることを証する。 発行年月日 有 効 期 限 大刀洗町長 印 (裏) 下水道法抜すい (他人の土地の立入又は一時使用) 第32条 公共下水道管理者，流域下水道管理者若しくは都市下水路管理者又はその命 じた者若しくは委任を受けた者は，公共下水道，流域下水道又は都市下水路に関する 調査，測量若しくは工事又は公共下水道，流域下水道若しくは都市下水路の維持のた めやむを得ない必要があるときは，他人の土地に立ち入り，又は特別の用途のない他 人の土地を材料置場若しくは作業場として一時使用することができる。 2 前項の規定により他人の土地に立ち入ろうとするときは，あらかじめ当該土地の占 有者にその旨を通知しなければならない。ただし，あらかじめ通知することが困難で あるときは，この限りでない。 3 第1項の規定により宅地又はかき，さく等で囲まれた土地に立ち入ろうとするとき は，立入の際あらかじめその旨を当該土地の占有者に告げなければならない。 4 日出前又は日没後においては，占有者の承諾があった場合を除き，前項に規定する 土地に立ち入ってはならない。 5 第1項の規定により他人の土地に立ち入ろうとする者は，その身分を示す証明書を 携帯し，関係者の請求があったときは，これを提示しなければならない。 7 土地の占有者又は所有者は，正当な理由がない限り，第1項の規定による立入又は 一時使用を拒み，又は妨げてはならない。 様式第21号(第37条関係) 下水道使用料減免申請書 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 申請者住所： 氏 名： 印 電 話： 次のとおり下水道使用料の減免を申請します。 排水設備設置場所 区 分 三井郡大刀洗町大字 水道水・水道水以外の水・併用 下水道使用料 減免内容 １月当たり m3 世帯人数 人 月分 使用料の額 平成 年 円 期分 減免を受けよ うとする理由 調査：平成 年 月 日 備 考 使用料賦課基準 （ 事業所 ・ 一般世帯 ） ※内容がわかる証拠書類等を添付すること。 様式第22号(第37条関係) 下水道使用料減免決定通知書 第 号 平成 年 月 日 殿 大刀洗町長 印 年 月 日付けで申請のありました下水道使用料減免については，下記のと おり決定いたしましたので，大刀洗町下水道条例施行規則第37条第3項の規定により通 知します。 記 決 定 減 減 区 免 免 期 摘要 分 免除 ・ 減免 ・ 不承認 率 ％ 減免決定使用料 円 間 年 月 日から 年 月 日まで 様式第23号(第2条関係) 代理人選定届 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 (委任者)住所 氏名 印 下記の者を代理人と定め，次の事項を委任します。 記 (受任者)住所 氏名 (委任事項) 排水設備等工事計画確認申請書に係る手続き等に関すること 排水設備設置場所： 三井郡大刀洗町大字 印 様式第 3 号 （第6条関係） （早期水洗化用） 下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 平成 大 刀 洗 町 長 年 月 日 殿 受益者 住所 氏名 印 電話番号 － － 次の理由により受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、大刀洗町公共下水道事業受益 者負担に関する条例施行規則第６条第2項の規定により申請します。 徴収猶予を受け 早期に水洗化工事を行います。 ようとする理由 納付困難な理由 1 農 2 私 早期に水洗化工事を行い、町より交付されます排水設備設置費助成金を受益者負 担金に充てたいと考えております。 地 道 等 関 所 在 地 番 地積（ｍ2） 地目 係 3 裁判上の係争地 土 地 災 害 ・ 盗 難 の 4 その他の事故 状 大刀洗町公共下水道 況 5 事業排水設備設置費 助 成 金 申 請 関 係 6 そ の （ 他 ） 計 徴収猶予を受けたい金額 円（ 徴収猶予を受けたい期間 平成 賦課年度 平成 年 年度 月 整理番号 日から 平成 平成 年 年度） 月 日まで 様式第１号（第４条関係） （早期水洗化用） 助 成 金 交 付 申 請 書 平成 大刀洗町長 年 月 日 殿 申 請 人 住 所 印 氏 名 （電話 - - ） 次のとおり排水設備設置助成金の交付を受けたいので大刀洗町公共下水道事業排水設 備設置費助成金交付規程第４条の規定により申請します。 なお、本助成金につきましては、受益者負担金徴収猶予申請書に記載しておりました ように、下水道の受益者負担金に充てることについて承諾いたします。 申 請 事 項 所 在 地 番 （大 刀 洗 町） 地 目 地積（㎡） 計 助成金の交付申請額 申請年度 円 平成 年度 整理番号 様式第４号（第８条関係） （早期水洗化用） 助 成 金 交 付 請 求 書 平成 大刀洗町長 年 月 日 殿 申 請 人 住 所 氏 名 印 （電話 - - ） 次のとおり排水設備設置助成金の交付を受けたいので大刀洗町公共下水道事業排水設備設 置費助成金交付規程第８条の規定により請求します。 なお、本助成金につきましては、受益者負担金徴収猶予申請書に記載しておりましたよう に、下水道の受益者負担金に充てることについて承諾いたします。 請 求 事 項 所 在 地 番 （大 刀 洗 町） 地 目 地積（㎡） 計 助成金の交付申請額 請求年度 円 平成 年度 整理番号 ＜決 裁 年 月 日＞ 平成 年 月 日 課 長 係 長 係 員 担当 平成 年 月 日 下 水 道 使 用 料 に 係 る 世 帯 人 員 変 更 届 出 書 大 刀 洗 町 長 殿 申請者 住所 氏名 印 下記の通り、転出転入届を提出せずに世帯人員に一時変更がありますので、届け出致します。 つきましては、下水道使用料に係る世帯人員の変更をお願い致します。なお、届出内容に変 更を生じましたらすみやかにその旨をお届けします。 記 変 更 内 氏 容 増 ・ 減 新規 ・ 継続 ・ 終了 名 生年月日（増の場合） 居 変 住 場 所 （減の場合） 更 の 理 由 期 間 （ 予 定 ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※減の場合は、賃貸住宅契約書などの写しを証明書類として添付すること。 ※減の場合で、証明書類が添付できない場合は本欄の証明が必要。ただし、届出日の属する 月以降の変更のみ認定する。 上記の者が、現在同居していないことを証明します。 平成 年 月 日 住 所 職氏名 町使用欄 お客様番号 印 個人コード 変更日 人数の増減 → 排水設備工事 工期変更届 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 指定工事店名 印 排 水 設 備 責任技術者名 印 下記の排水設備工事については、工期を変更しますので、お届けいたします。 記 １． 確 認 年 月 日 平成 年 月 日 ２． 確 認 番 号 第 － － 号 ３． 設 置 箇 所 三井郡大刀洗町大字 ４． 申 請 者 住 所 三井郡大刀洗町大字 ５． 申 請 者 氏 名 当 初 工 期 平成 年 月 日 完了予定 ６． 変 更 工 期 平成 年 月 日 完了予定 ７． 変 更 理 由 排水設備工事 工事中止届 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 指定工事店名 印 排 水 設 備 責任技術者名 印 下記のとおり確認済みであった排水設備工事については、下記の事由により工事を 中止し、あわせて申請を取り下げさせていただきますので、お届けいたします。 なお、工事を再度行う際には、改めて排水設備等工事計画確認申請書を提出いたし ます。 記 １． 確 認 年 月 日 平成 年 月 日 ２． 確 認 番 号 第 － － 号 ３． 設 置 箇 所 三井郡大刀洗町大字 ４． 申 請 者 住 所 三井郡大刀洗町大字 ５． 申 請 者 氏 名 ６． 変 更 理 由 印 維 持 管 理 誓 約 書 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 申請者住所： 氏名： 印 設置場所：三井郡大刀洗町 指定工事店所在地： 指定工事店名： 責 任 技 術 者 ： 印 誓 約 書 平成 年 月 日 大刀洗町長 殿 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 管理会社 所 在 地 会 社 名 印 電話番号 担当者名 今般、大刀洗町大字 番地 の下水道工事に伴い、排水設備工事計画確認申請書を提出いたしますが、下記の項 目について誓約いたします。 １ 下水道接続に伴い、下水道使用料支払義務が発生することについて、各入居者 へ説明を行い、承諾を得ています。 ２ 工事が完了次第、すみやかに各入居者より下水道施設の使用開始届を提出させ ます。 ３ 下水道接続後、入居する者に対して、下水道使用料支払義務が発生することを 説明し、すみやかに下水道施設の使用開始届を提出させます。 ４ その他、下水道接続に伴って入居者と紛議が生じても、申請者、管理会社及び 入居者で全て解決いたします。
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