平成年月日中型・大型・けん引免許取得助成金交付申請書一般社団法人茨城県トラック協会会長小林幹愛殿住所事業者名代表者名㊞標記について、下記のとおり免許を取得いたしましたので、関係書類を添え、助成金の支払いについて下記のとおり請求します。該当する項目に○印・人数を記入中型免許（ 1名 50,000円限度）名大型免許（ 1名 100,000円限度）名けん引免許（ 1名名 50,000円限度） ※ 助成額は免許取得費用の 2 分の 1(100 円未満切り捨て)とします。記助成金申請額円（但し［振込先銀行］［預金口座］銀行普通・名分）支店当座（○印）［口座番号］フリガナ［口座名義］【添付書類】（１）免許取得者名簿（別紙１）（２）在職証明書（別紙２）（３）免許取得に関する証明（運転免許証）の写し（４）教習所への費用支払領収書の写し連絡先担当者名： TEL： FAX：別紙１中型・大型・けん引免許取得者名簿事業者名 № 氏名所属営業所免許取得教習所免許区分（該当に○印）１中型・大型・けん引２中型・大型・けん引３中型・大型・けん引４中型・大型・けん引５中型・大型・けん引６中型・大型・けん引７中型・大型・けん引８中型・大型・けん引９中型・大型・けん引 10 中型・大型・けん引取得年月日 ※ 提出に際しては各々の免許取得に関する証明（運転免許証）の写しを添付して下さい。別紙２在現フ氏住リ職証明書所ガナ名日昭和平成年月日就職年月日昭和平成年月日平成年月日生年月免許取得年月日（中型・大型・けん引）職務の内容役職名上記の者、免許取得時（中型・大型・けん引）在職していることを証明します。平成年住月日所事業者名代表者名㊞