中型・大型・けん引免許取得助成金交付申請書

平成
年
月
日
中型・大型・けん引免許取得助成金交付申請書
一般社団法人茨城県トラック協会
会 長
小 林 幹 愛
殿
住
所
事業者名
代表者名
㊞
標記について、下記のとおり免許を取得いたしましたので、関係書類を
添え、助成金の支払いについて下記のとおり請求します。
該当する項目に○印・人数を記入
中 型 免 許( 1名
50,000円 限 度 )
名
大 型 免 許( 1名 100,000円 限 度 )
名
け ん 引 免 許( 1名
名
50,000円 限 度 )
※ 助成額は免許取得費用の 2 分の 1(100 円未満切り捨て)とします。
記
助成金申請額
円(但し
[振込先銀行]
[預 金 口 座]
銀行
普通
・
名分)
支店
当座
(○印)
[口 座 番 号]
フ
リ
ガ ナ
[口 座 名 義]
【添付書類】(1)免許取得者名簿(別紙1)
(2)在職証明書(別紙2)
(3)免許取得に関する証明(運転免許証)の写し
(4)教習所への費用支払領収書の写し
連絡先
担当者名:
TEL:
FAX:
別紙1
中型・大型・けん引免許取得者名簿
事業者名
№
氏
名
所 属
営業所
免許取得
教 習 所
免 許 区 分
(該当に○印)
1
中型・大型・けん引
2
中型・大型・けん引
3
中型・大型・けん引
4
中型・大型・けん引
5
中型・大型・けん引
6
中型・大型・けん引
7
中型・大型・けん引
8
中型・大型・けん引
9
中型・大型・けん引
10
中型・大型・けん引
取 得
年月日
※ 提 出 に 際 し て は 各 々 の 免 許 取 得 に 関 す る 証 明( 運 転 免 許 証 )の 写 し を
添付して下さい。
別紙2
在
現
フ
氏
住
リ
職
証
明
書
所
ガ
ナ
名
日
昭和
平成
年
月
日
就 職 年 月 日
昭和
平成
年
月
日
平成
年
月
日
生
年
月
免許取得年月日
(中型・大型
・けん引)
職 務 の 内 容
役
職
名
上記の者、免許取得時(中型・大型・けん引)在職していることを証明
します。
平成
年
住
月
日
所
事業者名
代表者名
㊞